Аваскулярный некроз таранной кости

Анатомия бедренной кости и тазобедренного сустава

Бедренная кость — самая длинная и большая парная трубчатая кость нижних конечностей (ног).

На части бедренной кости, которая находится ближе к телу, располагается головка бедра — шарообразный выступ. От головки отходит шейка — суженный участок, который связывает головку с телом бедренной кости. На месте перехода шейки в тело бугра располагается изгиб и два костных выступа — большой и малый вертел.

На головке бедра имеется суставная поверхность, служащая для соединения с вертлужной впадиной (ямкой на тазовой кости), а вместе они образуют тазобедренный сустав. Головка бедра и вертлужная впадина покрыты хрящевой тканью.

Сам тазобедренный сустав спрятан под мягкими тканями (суставной капсулой), которые вырабатывают суставную жидкость, питающую хрящевую ткань и обеспечивающую скольжение поверхностей сустава.

В кости имеются несколько видов клеток: остеобласты и остеоциты формируют костную ткань, а остеокласты ее разрушают. В норме процесс образования кости преобладает над ее разрушением. Однако с возрастом и под воздействием различных причин активность остеокластов повышается, а остеобластов понижается. Поэтому костная ткань разрушается, не успевая обновляться.

Структурная единица кости — остеон, состоящий из костных пластинок (от 5 до 20) цилиндрической формы, расположенных симметрично вокруг центрального костного канала. Через сам канал проходят сосуды и нервы.

Между остеонами имеются промежутки, которые заполнены внутренними межкостными вставочными пластинками — так формируется ячеистая структура кости.

Из остеонов образуются перекладины (трабекулы или балки) костного вещества. Они располагаются в соответствии с направлением, по которому кость испытывает наибольшую нагрузку (при ходьбе, движениях) и растяжение прикрепленными мышцами. Благодаря такому строению обеспечивается плотность и упругость костей.

Причем если перекладины лежат плотно, то они образуют компактное вещество (средний слой), если – рыхло, то формируют губчатое вещество (внутренний слой) кости. Снаружи кость покрыта надкостницей (наружным слоем), пронизанной нервами и сосудами, которые идут вглубь кости по прободающим каналам остеонов.

Этиология и патогенез

Таранная кость является составляющей частью голеностопного сустава. Она состоит с таких элементов: головки, блока и заднего отростка. На блоке кости по всей поверхности расположены хрящи, которые выполняют амортизирующую функцию. Из-за анатомического расположения, к ней не прикрепляются сухожилия или мышцы. По этой причине процесс питания кости осуществляется только сосудистой системой, и отсутствие коллатеральных движений существенно увеличивает развитие патогенных процессов.

  • алкоголизм;
  • гормональная терапия;
  • резкие скачки артериального давления;
  • физическое переутомление;
  • хирургические вмешательства.

Механизм развития асептического некроза

  • боль;
  • отек;
  • нарушение функции;
  • выраженная внешняя деформация (лишь при переломо-вывихах).

Диагностические способы, применяемые травматологами:

  • рентгенография голеностопного сустава и стопы в двух проекциях;
  • компьютерная томография.

Некроз кости – патология, вызванная разрушением структуры костной ткани, нарушением ее питания и дистрофией костного мозга.

Некроз в асептических условиях может появиться в следствии:

  • нарушения циркуляции крови;
  • травм;
  • артериального тромбоза;
  • долгого механического действия;
  • заболеваний эндокринной системы;
  • неквалифицированно выполненных лечебных процедур;
  • остеохондропатии;
  • интоксикации алкоголем либо кортикостероидами.
  • Незначительные трансформации структуры костной ткани при сохраненной функции, периодически появляется болевой синдром.
  • Образование трещин на суставной поверхности, ограничение функции, развитие постоянного болевого синдрома.
  • Вторичный артроз. Существенно снижена функция сустава, присутствуют постоянные боли сильной интенсивности.
  • Минимальные показатели сохранившейся функции сустава. Сильные боли. Разрушение костной ткани.

Асептический некроз таранной кости, либо заболевание Муше, характеризуется стремительным прогрессированием и спонтанным происхождением.

Разрушение голеностопного сустава ведет к формированию деформирующего артроза. В этом случае крайне важно своевременно распознать патологию. Тогда имеется надежда на восстановление костных структур.

При обследовании в обязательном порядке определение эндокринного статуса, уровня обмена веществ, показателей костеобразования и остеолизиса (разрушения костной ткани). Выбор методики лечения осуществляется лично, в зависимости от возраста, обстоятельств развития некротических трансформаций, их степени и обширности повреждения. На ранней стадии некроза вернуть сустав возможно при помощи мозаичной остеохондропластики блока таранной кости.

Изменение структуры костной ткани и ее повреждение провоцирует ограниченную подвижность конечности.

Аваскулярный некроз таранной кости

Аваскулярный некроз на ранней стадии практически не проявляет никакой симптоматики. После перелома голеностопа врачи определяют риск развития болезни благодаря тестовому методу Hawkins. Его суть заключается в исследовании рентгенограммы, которую сделали в прямой проекции сустава. На ней должна отображаться полоска просветления в субхондральной зоне.

  • болевые симптомы проявляются постепенно;
  • хромота;
  • отечность;
  • ограниченная двигательная активность сустава.

Методы диагностики

Исследование установит степень повреждения костной ткани.

Остеонекроз тяжело диагностировать на первой стадии образования, особенно методом рентгенографии. Поэтому лечащий врач собирает подробный анамнез пациента, проводит тактильный и визуальный осмотр. Далее назначаются такие виды исследований:

  • Компьютерная томография. Позволяет увидеть все изменения в костной и сосудистой структуре.
  • Гистологические исследования. Выявляет омертвение эндотелиальных клеток капилляров и липоцитов.
  • Рентгенограмма. Информативна только на поздних степенях разрушения. Просматривается фрагментация тела кости.
  • МРТ. Показывает патологические видоизменения, которые происходят у всех суставных частей.

Изучен не полностью, поэтому этот вопрос остается открытым.

В настоящее время существуют две основные теории:

  • Травматическая теория — когда нарушается целостность кости из-за травмы (перелома, вывиха).
  • Сосудистая теория: под воздействием разных факторов сосуды, снабжающие головку бедра кровью, на длительное время сужаются либо закупориваются мелким тромбом. В результате возникает нарушение местного кровообращения (ишемия). Кроме того, повышается вязкость крови, поэтому ее течение замедляется.

Аваскулярный некроз таранной кости

Из-за ишемии усиливается гибель остеобластов и остеоцитов, а активность остеокластов повышается. Поэтому процессы образования кости уменьшаются, а растворения усиливаются. В результате костная ткань ослабляется, и уменьшается ее прочность. И тогда при нагрузке на нее возникают микропереломы трабекул (перекладин), которые сдавливают вначале вены — возникает застой крови в мелких венах с образованием тромбов, затем — в мелких артериях.

Все эти изменения усиливают явления ишемии в головке бедра и повышают давление внутри кости. В результате гибнет костная ткань (развивается некроз) в месте наибольшего действия нагрузки на головку бедра.

Однако некоторые ученные выдвигают еще одну теорию развития АНГБК — механическую. Считается, что под воздействием разных причин возникает «переутомление» кости. Поэтому от кости головки бедра идут импульсы в головной мозг, вызывая обратные сигналы, которые приводят к компенсаторному сужению сосудов (попытке возвращения к исходному состоянию). В результате нарушается обмен веществ, застаивается кровь и накапливаются продукты распада в кости.

На практике четкого разграничения между теориями не имеется. Более того, нередко они дополняют друг друга, действуя одновременно.  

На заметку!

Как правило, первые очаги некроза в кости появляются на 3-5 сутки после ишемии. Однако при благоприятных условиях кровоснабжение восстанавливается, а разрушенная костная ткань замещается на новую ткань. Тогда как при дальнейшей перегрузке головки бедра течение процесса ухудшается, приводя к развитию и тяжелому течению заболевания.

Практически любой фактор, который нарушает целостность либо кровообращение в головке бедренной кости может вызвать некроз (гибель) костных балок. 

Травма (вывих, перелом) или хирургическое вмешательство

Приводит к механическому повреждению (разрыву) либо закупорке просвета сосудов сгустком крови (образованию тромбов). В результате нарушается поступление крови к головке бедренной кости. Причем заболевание начинает развиваться спустя несколько месяцев после травмы, а первые его признаки появляются через 1,5-2 года.

Продолжительный прием кортикостероидов (гормональных препаратов) для лечения ревматических заболеваний (псориатического или ревматического артрита), бронхиальной астмы и других.

Считается наиболее частой причиной АНГБК. Что происходит? Гормоны длительно сужают сосуды, нарушая местное кровообращение в головке тазобедренной кости.

Кроме того, при продолжительном приеме кортикостероидов постепенно разрушается кость (остеопения), ведя к развитию остеопороза (снижению плотности костей). В результате при нагрузке костные перекладины испытывают «переутомление» и ломаются (хроническая микротравма), перекрывая поступление артериальной крови к головке бедра.

Систематическое злоупотребление алкоголем

Нарушается обмен жиров и белков в организме, а в стенках артерий откладывается холестерин — развивается атеросклероз. В результате стенки артерий утолщаются и теряют свою эластичность, а кровоснабжение головки бедра нарушается. 

Прием алкоголя в больших дозах одномоментно

Наступает острое уменьшение кровоснабжения головки тазобедренной кости.

Прием обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов

Побочный эффект — разрушение костных перекладин и развитие остеопороза. Поэтому при малейшем нарушении кровообращения или повышении нагрузки на головку бедра развивается АНГБК.

Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка или склеродермия, геморрагический васкулит и другие.

Откладываются иммунные комплексы в стенке сосудов, вызывая иммунное воспаление. В результате нарушается эластичность стенки сосудов и местное кровообращение. При сочетании с приемом глюкокортикоидов для лечения этих заболевания развиваются тяжелые формы АНГБК. 

Кессонная болезнь

Возникает из-за быстрого понижения давления вдыхаемой газовой смеси (у водолазов, шахтеров). Поэтому газы в виде пузырьков проникают в кровь и закупоривают мелкие сосуды (эмболия), нарушая местное кровообращение.

Наличие проблем в пояснично-крестцовом отделе позвоночника

При нарушении иннервации (например, межпозвоночных грыжах) возникает спазм сосудов, которые питают костную ткань.

Асептический некроз развивается и при других болезнях: хроническом или остром панкреатите, ионизирующей радиации, серповидноклеточной анемии (наследственного заболевания). К сожалению, механизм формирования АНГБК при этих заболеваниях не изучен до конца.

Однако в 30% случаев АНГБК причина развития заболевания так и остается не выявленной. Да и нередко несколько факторов действуют сообща, приводя к быстрому и тяжелому течению заболевания.

Наибольшее распространение получило деление АНГБК на стадии, основанное на изменениях, которые происходят во время болезни в тазобедренном суставе. Однако такое разделение является условным. Поскольку переход из одной стадии в другую не имеет четких границ.

I стадия (длится около 6 месяцев) — начальные проявления. Погибает губчатое вещество (костные балки) костной ткани в головке бедренной кости, но при этом ее форма не меняется.

Симптомы. Ведущий признак начала болезни — боль. Причем она проявляет себя по-разному.

Вначале заболевания наиболее часто боль возникает только после физической нагрузки либо во время плохой погоды, но исчезает в покое. Постепенно боль становится постоянной.

Порой после периода обострения она исчезает, но вновь возникает при воздействии провоцирующего фактора.

Однако иногда боль появляется внезапно. Причем она настолько сильная, что некоторые больные могут назвать день и даже час ее возникновения. В течение нескольких дней больные из-за болей не могут ни ходить, ни сидеть. Потом боль утихает, появляясь или усиливаясь после физической нагрузки.

Асептический некроз таранной кости голеностопного сустава: лечение, диагностика

Обычно вначале заболевания боль возникает в области тазобедренного сустава, распространяясь (иррадиируя) в паховую или поясничную область, коленный сустав, ягодицу. Однако боль первично может появиться в пояснице и/или коленном суставе, вводя врача в заблуждение и уводя в сторону от правильного диагноза.

Ограничений движений в пораженном суставе на этой стадии не наблюдается.

II стадия (6 месяцев) — импрессионного (сдавленного) перелома: при нагрузке на определенном участке головки бедра костные балки ломаются, затем вклиниваются друг в друга и сминаются.

Симптомы. Боль постоянная и выраженная, не исчезает даже в покое. Причем после физической нагрузки усиливается значительно.

Методы диагностики

Лечение и операция

Лечение некроза может быть консервативным или хирургическим. Консервативная терапия включает в себя прием медикаментов и применение физиотерапевтических процедур. Как вспомогательную меру нередко используют и народную медицину. Чтобы эффект от лечения некроза был максимальный, нужно носить бандаж на поврежденном суставе.

  • Хондропластика. Операция, во время которой заменяют пораженные участки на здоровую костную ткань.
  • Туннелизация кости. С помощью сверла делается дырка в костной структуре и вводится гранулированный сульфат кальция, который замещает дефектную область.
  • Операция, во время которой полностью удаляется пораженная кость.

Препараты

Для лечения болезни необходимо использовать комплексную терапию.

Лечение медикаментами — неотъемлемая часть терапии при асептическом некрозе. Она направлена на замедление развития некротических процессов и на восстановления кровообращения. Дозировки и курс может назначать только врач в индивидуальном порядке. При асептических некрозах назначают такие препараты:

  • Ингибиторы костной резорбции — «Фосамакс».
  • НПВС — «Аркоксиа».
  • Гормональные препараты — «Миакальцик».
  • Медикаменты для сосудистой системы — «Дипиридамол».
  • Хондропротекторы — «Терафлекс».

Люди, у которых развиваются наркозные процессы, должны правильно питаться. Желательно удержаться от употребления жирных сортов мяса, яичных желтков и пищи, которая содержит искусственные масла, например, маргарин. А также запрещено курить. Есть продукты содержащие вещества, способные замедлить воспаление и разрушение костной ткани. К таким веществам можно отнести:

  • Омега-3, содержится в скумбрии и льняном масле.
  • Кальций присутствует в кисломолочных продуктах и зернах пшеницы.
  • Фосфора много в яблоках, огурцах, арахисе.
  • Магнием богаты тыква, отруби, гречка.

Народная медицина

Растение способствует восстановлению синовиальной жидкости.

Лечение голеностопа нетрадиционными способами может быть только дополнением к основной терапии. Перед началом применения желательно проконсультироваться с врачом. Рецепты народной медицины помогут снять болевой синдром и улучшат кровообращение. Инструкция к приготовлению:

  1. Взять 59 г высушенного сабельника и залить 0,5 литра водки.
  2. Настойка должна настояться 30 дней в холодном и темном месте.
  3. Применять внутренне по 30 капель 1 раз вдень и втирать в больной сустав.

Препараты

Наиболее эффективно на ранних стадиях заболевания: маркеры разрушения кости повышены, уровень кальция в крови нормальный, маркеры костеобразования в пределах нормы. 

Лекарственные средства для лечения асептического некроза головки бедренной кости

Группы лекарственных препаратов Представители Механизм действия Как применяется
Сосудистые средства Курантил, Ксантинол никотинат, Трентал, Дипиридамол Улучшают местное кровообращение за счет расширения мелких артерий и нормализации оттока крови из мелких вен.
  • Тормозят слипание эритроцитов и образование тромбов, улучшая текучесть крови.
Схема приема, способ (внутривенно, внутримышечно или внутрь) и дозировка зависит от применяемого препарата, а также от тяжести течения заболевания.

Однако общий принцип — длительный прием препаратов (не менее 2-3 месяцев) с повторами курсов лечения в течение года. 

Регуляторы кальциевого обмена — бифосфонаты (дифосфонаты) Препараты этидроновой кислоты (Ксидифон, Фосамакс), Бонвива и другие
  • Предупреждают чрезмерный выход кальция из костей
  • Улучшают и ускоряют процесс восстановления костной ткани
  • Подавляют повышенную активность остеокластов
  • Уменьшают разрушение костного коллагена
Могут назначаться внутрь, внутривенно или внутримышечно в зависимости от формы выпуска и индивидуальной переносимости препарата.

Общий принцип — длительность применения (в среднем — не менее 8 месяцев). Возможно две схемы: постоянный прием или с перерывами на несколько недель. 

Препараты кальция, как правило, в сочетании с витамином D и/или минералами Кальций D3 никомед, Остеогенон (кальций и фосфор, белок оссеин – компонент костной ткани), Витрум
Остеомаг (кальций, магний, витамин D, цинк),
  • Восполняют дефицит кальция в костной ткани, повышая ее прочность
  • Витамин D3 улучшает всасывание кальция и фосфора из кишечника
  • Минералы содействуют проникновению и фиксации кальция в костной ткани
  • Оссеин способствует образованию кости, тормозя ее разрушение
Принимается внутрь после еды, что улучшает усвоение кальция.
С лечебной целью препараты кальция назначаются на 1 месяц (доза — 800-1200 мг в сутки). Далее больные переводятся на поддерживающее лечение в течение 2-3 месяцев (400-600 мг в сутки).

Проводится 2-3 курса лечения в году.

Предшественники активной формы витамина D Аальфакальцидол (оксидевит)
Назначается при устойчивости к витамину D, либо если в комплексном кальцийсодержащем препарате он отсутствует.
  • Улучшает всасывание кальция и фосфора из кишечника
  • Способствует синтезу белка в костной ткани, повышая ее упругость
Принимается наиболее часто внутрь. Длительность и дозировка определяется врачом индивидуально.

Наиболее часто назначается 2 мг в сутки, начиная с минимальных доз.

Раз в неделю рекомендуется определять уровень кальция и фосфора в крови.

Хондропротекторы (содержат глюкозамин и/или хондроитинсульфат
—  синтетические вещества, аналогичные вырабатываемым тканью суставов)
При приеме обоих компонентов достигается лучший эффект. Препараты для приема внутрь — Артра, Бонвива, Структум, Хондроитин АКОС, Эльбона, Дона.

Препараты для внутримышечного введения — Алфлутоп (может вводиться внутрь сустава), Хондролон, Эльбона, Нолтрекс, Адгелон.

Улучшают отложение кальция в костной ткани, уменьшают местное воспаление и боли. Стимулируют восстановление хряща, кости, сухожилий и связок. При внутримышечном введении курс — 10-25 инъекций. Применяется ежедневная либо через день, при необходимости доза увеличивается. Лечебный эффект при таком введении достигается быстрее.

Внутрь сустава вводится 20 мг Алфлутопа (2 ампулы) один раз в три дня. После шести инъекций рекомендуется внутримышечное введение препарата.

Схема при приеме внутрь:

  • Вначале с лечебной целью препараты принимаются 3-4 недели. Доза — по 500 мг глюкозамина и/или 500 мг хондроитинсульфата в сутки.
  • Затем больные переводятся на поддерживающую дозу по 200-250 глюкозамина и/или хондроитин сульфата в течение 2-3 или 5-6 месяцев.

Курсы лечения повторяются с интервалом 3 или 6 месяцев.

Витамины группы В: В1, В2, В5 (пантотеновая кислота), В6, В7 (биотин) В12, В9 (фолиевая кислота) Для внутримышечного введения — Мильгама, Нейробион, Нейрорубин.

Для приема внутрь (в таблетках) — Беневрон, В «Complex». Доппельгерц актив Магний Витамины группы В, Мильгамма.

Улучшают работу остеобластов (В12, В2) и синтез белка в костной ткани, способствуют проникновению магния в кости (В6), Общая длительность приема и дозировка препарата определяется врачом индивидуально.

Наиболее распространенная схема лечения:

  • Вначале препарат вводится внутримышечно по 1 ампуле в сутки на протяжении 10-15 дней
  • Затем принимаются таблетки внутрь в течение 10-15 дней (кратность зависит от дозировки препарата).

Курсы лечения повторяются несколько раз в году.

Нестероидные противовоспалительные препараты Наклофен, Диклофенак, Ибупрофен, Ксефокам и другие Блокируют или уменьшают выработку в тканях веществ, вызывающих воспаление. Благодаря чему уменьшается боль и рефлекторный спазм мышц, а местное кровообращение улучшается. Вначале заболевания применяются внутримышечно или внутривенно по одной ампуле ежедневно в течение 5-7 дней.

При уменьшении выраженных болей рекомендуется переход на прием препаратов в таблетках. Кратность приема зависит от используемого лекарственного средства.

Миорелаксанты — средства расслабляющие мышцы Сирдалуд, Мидокалм Тормозят передачу нервного импульса из спинного мозга к мышцам, напряженным из-за воспалительного процесса. Тем самым способствуя их расслаблению и улучшению местного кровообращения. Мидокалм вводится внутримышечно 2 раза в день по 100 мг (1 мл), либо внутривенно — по 1 мл один раз в день.

После уменьшения болевого синдрома мидокалм назначается внутрь по одной таблетке два или три раза в день. Курс — 15-20 дней.

Сирдалуд назначается внутрь по 2-4 мг два раза в день либо на ночь. Курс — 15-20 дней.

Нецелесообразно длительно разгружать тазобедренный сустав (ходьба на костылях, постельный режим). Поскольку это приводит к быстрой потере мышечной массы, формированию постоянного болевого синдрома и ограничению движений в пораженном суставе.

Поэтому рекомендуется ходьба с использованием тросточки лишь в течение первых 4-6 недель болезни при длительных прогулках. Тогда как ходьба в среднем темпе на протяжении 15-20 минут либо по ступенькам сокращают сроки выздоровления.

Проводится лечебная физкультура, упражнения для которой подбираются врачом-инструктором индивидуально. Затем больной в домашних условиях выполнят их самостоятельно.

Для восполнения недостатка физической нагрузки используется электрическая стимуляция мышц (ЭСМ). Применяются терапевтические аппараты, подающие электрический сигнал к мышцам вокруг тазобедренного сустава с определенной частотой и амплитудой. Причем во время процедуры электроды накладываются на кожу в точках акупунктуры (биологически активных точках), благодаря чему достигается обезболивающий эффект.

Проводится, если лечение при помощи лекарственных препаратов не дало результатов.

Причем существует немалое количество методик и подходов хирургического лечения. Однако большинство из них не всегда приводят к излечению, но значительно укорачивают период выздоровления и возвращение пациента к активной жизни.

Все хирургические вмешательства проводятся под эпидуральным (препараты вводятся в область поясницы) или общим обезболиванием. 

Основные причины

Асептический некроз таранной кости голеностопного сустава возникает в результате нарушения кровоснабжения костной ткани, что наблюдается у пациентов при травмах и других заболеваниях. Подобное состояние характеризуется способностью к постоянному прогрессированию, приводящему к инвалидизации человека на фоне неправильного лечения. В связи с тем, что инфекционный процесс в месте повреждения кости не наблюдается, некроз носит название асептического.

Непосредственная причина развития патологии – нарушение целостности таранной кости, которое наиболее часто отмечается у больных, упавших с большой высоты на ноги или же при непосредственном приложении травмирующей силы в область пятки. Помимо этого, доктора выделяют предрасполагающие факторы к развитию аваскулярного некроза:

  • Асептический (аваскулярный) некроз таранной костидлительная механическая нагрузка на область кости, связанная с лишним весом или интенсивными занятиями спорта;
  • проведение хирургических операций в области стопы или же химиотерапевтических курсов по поводу онкологических заболеваний;
  • изменения уровня атмосферного давления во время занятий дайвингом или альпинизмом;
  • использование глюкокортикостероидов;
  • сахарный диабет и другие болезни эндокринной системы.

Перечисленные механизмы обуславливают нарушения кровотока в области нижних конечностей, что и приводит к дефициту питательных веществ и кислорода для костной ткани. Это вызывает некроз таранной кости и развитие клинических проявлений болезни.

Асептический некроз кости чаще всего развивается в результате отклонений, которые сопровождаются отклонениями притока крови в ткани голеностопа. По своей сути данный патологический процесс больше напоминает инфаркт. В том случае если своевременно не диагностировать заболевание и не начать правильно лечить его, то ситуация может привести к инвалидизации.

Асептический некроз является осложнением, которое развивается в результате перелома в голеностопном суставе

Для того чтобы понять как правильно лечить данное заболевание очень важно иметь представление о том в результате чего оно возникает. Данная информация также поможет определиться с методами профилактики патологии.

Как показывает практика, чаще всего некроз начинает развиваться в результате перелома таранной кости, которая в свою очередь классифицируется как одна из самых сложных и опасных травм. Получить такие травмы человек может в результате резкого приземления на ноги при падении с большой высоты или же падения на кость тяжелого предмета.

Помимо всего прочего спровоцировать развитие асептического некроза кости могут еще и следующие факторы:

  • длительный прием кортикостероидных препаратов;
  • интенсивные занятия спортом;
  • избыточная масса тела;
  • поднятие в горы или же занятия дайвингом, которые сопровождаются резкими перепадами атмосферного давления;
  • химиотерапия;
  • заболевания позвоночника;
  • хирургическое вмешательство;
  • злоупотребление спиртными напитками;
  • волчанка;
  • болезнь Гоше;
  • сахарный диабет;
  • серповидно-клеточная анемия.

Все перечисленные выше патологии становятся причиной возникновения некроза, так как сопровождаются затруднительным оттоком или притоком крови, которая в свою очередь доставляет кислород в область таранной кости.

Кессонная болезнь

Изменения в костной ткани

В клинической практике принято выделять несколько стадий изменений таранной кости при аваскулярном некрозе:

  • первая стадия характеризуется функциональными нарушениями кровообращения в костной ткани и не имеет признаков органических повреждений кости;
  • сохранение нарушения кровотока в области таранной кости приводит к развитию склероза под надкостницей и появлению кист, которые соответствуют областям некроза костной ткани;
  • третья стадия, наблюдаемая при значительных изменениях в кости, проявляется деформацией костной ткани с развитием поднадкостничного коллапса;
  • четвертая, или терминальная стадия патологии характеризуется выраженной деформацией кости, разрушением хрящевых поверхностей, образованием больших полостей внутри костной ткани. Как правило, подобные изменения полностью необратимы.

Основная задача врачей – выявить заболевание на начальных стадиях его развития, не допустив дегенеративных изменений в кости с ее деформацией.

Особенности переломов таранной кости

Асептический некроз таранной кости лечение

Самыми негативными в прогностическом отношении являются раздробленные переломы тела, и переломы в сочетании с вывихом.

Размещение таранной кости уникально. Хрящ, покрывающий ее поверхность, принимает участие в образовании поверхностей следующих суставов:

  • голеностопного;
  • подтаранного;
  • таранно-ладьевидного.

Исходя из этого при переломах данной кости довольно часто видятся повреждения указанных выше анатомических образований.

Основное условие положительной функциональной реабилитации стопы – открытое анатомическое восстановление всех суставов.

При своевременном вмешательстве направляться кроме этого не забывать о скудности кровоснабжения данной области и делать доступ с осторожностью.

Повреждения и другие патологии таранной кости

Клинические проявления некроза пятки часто путают с симптомами артроза, что затрудняет постановку правильного диагноза.

  • болевые ощущения в области голеностопа, усиливающиеся с течением времени и при любых движениях;
  • мягкие ткани в области лодыжек отечны;
  • амплитуда движений в суставе снижена, что приводит к появлению хромоты.

При прогрессировании болезни на фоне отсутствия проводимого лечения, клинические признаки становятся более выраженными. Пациент может вовсе перестать передвигаться в связи с выраженным болевым синдромом и снижением подвижности стопы в голеностопном суставе. В связи с этим, обращаться за медицинской помощью следует при появлении первых симптомов патологии.

Прогноз и реабилитация

Своевременное начало комплексного лечения позволяет предупредить развитие осложнений заболевания, обеспечив больному хороший прогноз на выздоровление. Если же пациент длительное время не обращался за медицинской помощью или лечился самостоятельно, то возможно возникновение инвалидизирующих изменений в стопе и голеностопном суставе.

Большое значение для выздоровления и полного восстановления двигательных функций имеет проведение полноценной реабилитации. Данные мероприятия включают в себя лечебную физкультуру с постепенным увеличением нагрузки и спектра выполняемых упражнений. Помимо этого, хороший эффект оказывает массаж на стопу и область голеностопного сустава, позволяющий избавиться от мышечного спазма и улучшить кровоток по сосудистому руслу.

Уменьшение нагрузки на поврежденную стопу осуществляют с помощью подбора ортопедических стелек и обуви, удобной для человека. Правильно подобрать стельки можно в лечебных учреждениях и специализированных аптеках.

  1. При переломе шейки и тела кости, не сопровождающихся смещением, накладывается повязка с гипсом от пальцев ног до верхней трети голени. В случае если перелом раздробленный, то период неподвижности увеличивают с двух до трех месяцев. В данный временной промежуток больной не должен применять больную конечность в качестве опоры. По окончании снятия гипса нагрузку на стопу направляться увеличивать неспешно, с осторожностью.
  2. При переломе таранной кости со смещением отломков либо при вывихе (подвывихе) тела кости в подтаранном суставе первый этап лечения представлен совмещением отломков без хирургического вмешательства.
  3. При переломовывихах таранной кости смогут появиться острые нарушения кровообращения, критическое сдавление окружающих кость мягких тканей, их повреждение отломками. В этом случае восстановление анатомической локализации отломков закрытым методом нереально. Продемонстрировано неотложное хирургическое вмешательство.

Первый этап

Начинается с первых дней после операции.

Цели: расслабление околосуставных мышц и улучшение кровообращения в нижних конечностях для предотвращения образования сгустков (тромбов) в просвете вен.

Проводится дозированная лечебная гимнастика под контролем врача-инструктора. Комплекс подбирается индивидуально с постепенным увеличением количества упражнений и амплитуды движений. В дальнейшем больной выполняет их самостоятельно 2-3 раза в день.

На второй-третий день после операции врач-инструктор помогает встать больному с постели. Затем обучает его правильной ходьбе при помощи костылей по горизонтальной поверхности, а также по лестнице -вниз. Кроме того, учит правильно садиться, сидеть, вставать и лежать в постели.

Второй этап

Начинается на 2-3-ой неделе после операции.

Цели: восстановление мышечной выносливости и увеличение подвижности сустава.

Больной продолжает самостоятельно выполнять лечебные упражнения, разученные с врачом-инструктором. Либо занимается на специальных тренажерных аппаратах, но под руководством инструктора.

Кроме того, назначается электростимуляция мышц, массаж и медикаментозное лечение (сосудистые, хондропротекторы, витамины).

По истечении 2-4 месяцев после большинства операций на тазобедренном суставе (кроме артродеза) больной получает возможность передвигаться самостоятельно без костылей. Однако на первых порах иногда приходиться пользоваться тростью пока не наступит уверенность в равновесии. 

Более того, когда предстоит эндопротезирование либо артропластика второго тазобедренного сустава, давать полную нагрузку на прооперированную ногу нельзя. Поскольку имеется риск разбалтывания протеза или несостоятельности артропластики. Поэтому весь период ожидания до второй операции (около 6 месяцев) пока полностью не восстановится прооперированная нога необходимо пользоваться тростью при ходьбе.

Необходимая диагностика

Между тем при ранней диагностике и получении своевременного лечения по поводу АНГБК имеются высокие шансы избежать операции.

Причем выбор способа исследования зависит от стадии заболевания на момент обследования.

Предварительная подготовка перед исследованием тазобедренного сустава не проводится.

Показания

  • Острые или хронические боли в тазобедренном суставе и/или паховой области, отдающие в поясницу, колено или ягодицы.
  • Перенесенные недавно либо в прошлом травмы (перелом, вывих).
  • Контроль эффективности проводимого лечения. Сроки определяются в зависимости от выбранного метода. 
  • Подготовка к замене тазобедренного сустава искусственным протезом.
  • Оценка состояния сосудов в тазобедренном суставе (только на КТ или МРТ).

Дает представление о состоянии кости. Тогда как нарушение кровообращения не имеет специфических рентгенологических признаков.

Методика проведения

Снимки выполняются в двух проекциях:

  • Прямой. Больного укладывают на специальный стол в положении лежа на спине с выпрямленными ногами, а стопы поворачивают внутрь (фиксируют в необходимом положении при помощи валиков). Если нарушена подвижность сустава, то пациента укладывают на живот и просят приподнять противоположную сторону таза, которую фиксируют валиками.
  • Боковой. Пациента укладывают на специальный стол в положении лежа на спине, а исследуемую ногу сгибают в коренном суставе и отводят в сторону под углом 90°. 

Патологические признаки асептического некроза на рентгенографии

I стадия

Изменения, свидетельствующие об асептическом некрозе, отсутствуют. Структура и форма головки бедренной кости визуально не изменены. Однако иногда видны участки остеопороза (рассасывания кости) или остеосклероза (уплотнение кости — признак воспаления).

II стадия

Видны участки погибшей костной ткани (некроза) и небольшие трещины (переломы перекладин) на головке бедренной кости. Имеется импрессия (сминание) в кости. Суставная щель неравномерно расширена.

III стадия

Определяются участки рассасывания кости на головке бедра. Поэтому она теряет форму и состоит из отдельных фрагментов, а шейка бедра укорочена и утолщена. При этом на краях вертлужной впадины видны незначительные костные разрастания, а сама суставная щель умеренно сужена.

IV стадия

Головка бедренной кости сильно изменена: она короткая и широкая. При этом суставная щель резко сужена, вертлужная впадина деформирована и плоская, а на ее краях имеются грубые разрастания. Поэтому соприкосновение суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины нарушено.

Метод послойного исследования мягких тканей и костей, при котором рентгеновские лучи, проходя через тело человека, поглощаются тканями различной плотности. Далее эти лучи попадают на чувствительную матрицу, с которой передаются на компьютер и обрабатываются.

При помощи КТ определяется структура головки бедренной кости и хряща, окружающих мягких тканей, также состояние сосудов (при необходимости).

Ассистент помогает больному расположиться на специальном столе томографа в положении лежа на спине, затем выходит из комнаты.

Далее врач, находясь в другом помещении, при помощи дистанционного управления выполняет обследование:

  • Двигает стол, располагая область исследования в раме томографа (гентри).
  • Включает лучевую трубку, которая, совершая круговые движения, фиксирует отражение рентгеновских лучей и передает информацию на компьютер, где она обрабатывается. 

Если необходимо оценить состояние сосудов, вначале исследования вводится контрастное вещество, затем выполняется серия послойных снимков.

Признаки асептического некроза на КТ

Принцип исследования — получение серии снимков мягких тканей и костей при помощи электромагнитных волн.

Методика позволяет выявлять на ранних стадиях даже небольшой очаг изменений, возникший в головке бедра, а также обнаруживает внутрикостный отек и воспаление тазобедренного сустава.

Поэтому МРТ (ЯМР) — наиболее часто-применяемый и информативный метод для диагностики асептического некроза.

Ассистент врача помогает больному лечь внутрь трубы магнитно-резонансного томографа, затем покидает комнату.

Далее врач проводит исследование, находясь в другом помещении, при этом наблюдая за пациентом через застекленное окно и при помощи видеокамеры.

Время исследования — 10-20 минут, причем необходимо лежать неподвижно на протяжении всего этого времени, чтобы получить качественное изображение. Пока проводятся серии послойных снимков, слышен равномерный стук – нормальная работа устройства.

Когда необходимо оценить сосудов, больному перед исследованием вводится внутривенно контрастное вещество.

Признаки асептического некроза на МРТ

Применяются для определения уровня минералов в крови, а также выявления маркеров (специфических веществ) рассасывания кости и костеобразования в моче или крови.

Причем они применяются как для диагностики, так и для оценки эффективности проводимого лечения.

Тогда как показатели общего анализа крови при АНГБК не информативны, поскольку остаются в пределах нормы.

Кальций

Один из важнейших микроэлементов в организме и основных компонентов кости, поскольку участвует в построении скелета.  

Норма кальция в венозной крови — 2,15-2,65 ммоль/л.

Однако следует помнить, что при падении уровня кальция в крови, он, компенсируя недостаток, начинает вымываться из костей. То есть процесс разрушения в кости уже начался, а результат анализа создает видимость того, что человек здоров.

Поэтому при разрушении кости уровень кальция в крови может оставаться в пределах нормы либо понижаться. 

Фосфор и магний

Тесно «сотрудничают» с кальцием, улучшая его проникновение в костную ткань.Однако если фосфора в организме в избытке, кальций вымывается из костей. Соотношение кальция и фосфора в норме — 2:1.

Норма фосфора в венозной крови у взрослых — от 0,81 до 1,45 ммоль/л  

Норма магния в венозной крови у взрослых — от 0,73 до 1,2 ммоль/л

При асептическом некрозе их уровень может как оставаться в пределах нормы, так и понижаться.

Основной материал межкостного вещества (находится между костными пластинками) — белок коллаген, который участвует в обеспечении прочности и эластичности костной ткани. 

При асептическом некрозе разрушаются как костные балки, так и коллаген, который, распадаясь, образует несколько фрагментов — маркеры (специфичные вещества). Вначале они попадают в кровеносное русло, затем в неизмененном виде выводятся с мочой.

Основные маркеры АНГБК

  1. Деоксипиридонолин (ДПИД) и пиридинолин — наиболее четкие параметры, характеризующие процессы, происходящие в кости. Поскольку в основном они содержатся в коллагене I типа костной ткани.

    Нормальные показатели ДПИД в моче: 

    • У мужчин — от 2,3 до 5,4 нмоль ДПИД/моль креатинина
    • У женщин — от 3,0 до 7,4 нмоль ДПИД/моль креатинина

    Нормальные показатели пиридинолина в моче:

    • У женщин — 22-89 нмоль/ммоль креатинина
    • У мужчин — 20-61 нмоль/ммоль креатинина.

    Условия сбора анализа мочи

    • Моча, содержащая билирубин или кровь непригодна для исследования, поскольку ложно завышаются результаты анализа. Поэтому женщинам во время менструации рекомендуется воздержаться от этого исследования.
    • Собирается средняя струя мочи в стерильный контейнер во время первого или второго утреннего мочеиспускания.
    • При повторном исследовании для контроля эффективности лечения необходимо производить сбор мочи в это же время.
  2. Cross-Laps — термин, применяемый для обозначения 8 аминокислот (веществ для построения белков), соединенных между собой в цепочку. Эти аминокислоты являются компонентами коллагена костной ткани.  

    Аваскулярный некроз таранной кости

    Норма Cross-Laps в венозной крови

    Подготовка к сдаче крови

    • За 30 минут не курить, не нервничать и физически не перегружаться
    • Последний прием пищи должен быть за 12 часов до сдачи крови

    При асептическом некрозе уровень ДПИД, пиридинолина и Cross-Laps повышается в несколько раз.

    Однако следует помнить, что показатели маркеров разрушения костной ткани изменяются и при других заболеваниях (например, остеопорозе, ревматоидном артрите, гипертиреозе). Поэтому для диагностики асептического некроза проводится комплексное обследование с применением нескольких методик.  

Наиболее информативен остеокальцин.  Он вырабатывается остеобластами во время формирования костной ткани, при этом частично поступая в кровоток. При асептическом некрозе головки бедра его уровень в крови повышается.

Норма остеокальцина

При необходимости определяются и другие маркеры образования костной ткани (щелочная фосфатаза, половые гормоны и другие), но они неспецифичны для АНГБК.

Раннее выявление изменений в таранной кости позволяет подобрать эффективное лечение и предупредить прогрессирование болезни. С этой целью, диагностические мероприятия проводят следующим образом:

  1. Лечащий врач выясняет анамнез заболевания: давность появления симптомов, причины, с которыми их связывает пациент. Важно узнать информацию о перенесенных раннее и сопутствующих заболеваниях, а также об используемых лекарственных препаратах, так как они могут быть предпосылками к развитию асептического некроза в костной ткани.
  2. При внешнем осмотре области голеностопа, отмечается отек мягких тканей, а также снижение подвижности сустава. При надавливании в область пятки, больной отмечает усиление боли.
  3. Основное значение для постановки точного диагноза, имеют методы визуализации: проведение рентгенографии и компьютерной томографии. Данные процедуры позволяют врачу получить изображение костных структур и оценить их целостность.

Помимо указанных методов, дополнительно проводят клинический и биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи.

Подобные исследования направлены на оценку общего состояния человека и выявление сопутствующих патологий.

Как показывает практика, любую болезнь требуется, как можно раньше диагностировать, так как от этого полностью зависит результат выздоровления. Что касается асептического некроза, то для того чтобы спасти сустав без оперативного вмешательства необходимо обратиться как можно раньше в медицинское учреждение и выполнять все рекомендации своего лечащего врача.

Сложностью данного заболевания заключается в том, что выявить его на ранней стадии развития практически невозможно, так как болезнь сначала не проявляется никакими симптомами. Помимо всего прочего при появлении первых симптомов люди часто путают его с артрозом, а также предпочитают заниматься самолечением или вообще игнорировать симптомы. Делать этого категорически не стоит, так как болезнь очень быстро переходи в более серьезную и опасную стадию.

Последствия перелома таранной кости

В тридцати процентах случаев перелом таранной кости заканчивается инвалидизацией.

Чтобы не было неприятностей с восстановлением функции кости, в течение послеоперационного периода (три-четыре месяца) не рекомендуется давать на ногу полноценную нагрузку. Обязательны регулярные осмотры доктором, контроль при помощи рентгенографии.

Неприятности с кровоснабжением костной ткани смогут появиться по причине повреждения сосудов, неправильного либо несвоевременно проведенного лечения, сдавливания сосудов посттравматическим отеком либо смещенными отломками. В следствии начинается некроз таранной кости.

Методы терапии

Эффективное лечение асептического некроза возможно при проведении комплексной терапии, включающей в себя консервативные подходы, а при необходимости и хирургические вмешательства.

Основной лечебный метод – использование лекарственных средств на фоне иммобилизации стопы и устранения любых физических нагрузок на ноги. В терапии используют медикаменты следующих фармакологических групп:

  • Асептический (аваскулярный) некроз таранной кости
  • витамин D и препараты, улучшающие кальциевый обмен в костях;
  • хондропротективные медикаменты: Гиалуроновая кислота, Артра;
  • для устранения болевого синдрома используют обезболивающие средства: Кеторолак, Нимесулид, Индометацин и др.;
  • при выраженном спазме мышц в области сустава используются миорелаксанты: Мидокалм и его аналоги.

Использование любых лекарственных препаратов должно проходить только по назначению лечащего врача, так как все медикаменты имеют определенные показания и противопоказания к своему применению. Попытки самолечения, а также использования средств народной медицины, могут стать причиной прогрессирования некроза, вплоть до инвалидизации человека.

При неэффективности лекарственных препаратов или выраженном некротическом повреждении таранной кости, пациенту проводится хирургическое лечение, заключающееся в удалении очага некроза и проведении остеосинтеза.

Вывих таранной кости

Вывихи таранной кости, в силу ее строения, происходят существенно реже, чем переломы. Обстоятельства вывихов: падение с высоты, автомобильная авария.

О вывихах таранной кости направляться не забывать следующие факты:

  • Запрещено вправлять вывих самостоятельно.
  • Первая помощь содержится в обезболивании и фиксации стопы.
  • Диагностика вывиха осуществляется при помощи внешнего осмотра и способа рентгенографии.
  • При вывихах таранной кости довольно часто происходит перелом соседних анатомических образований либо разрывы связочного аппарата.
  • По окончании проведенного лечения в период реабилитации больному советуют ношение ортопедической обуви, исполнение упражнений лечебной физкультуры.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: