Паравертебральная блокада — что это такое и как делается

Показания

Основным показанием к применению метода лечебных блокад является болевой синдром, обусловленный остеохондрозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, артралгии, невралгии, лицевые и головные боли, вертебро-висцералгии, послеоперационные и фантомные боли, плексопатии, комплексный регионарный болевой синдром и др. Лечебные блокады применяются также при синдроме Миньера, миотоническом синдроме, трофических нарушениях конечностей, туннельных синдромах и др.

Анестезирующие блокады являются, тек же методом диагностики ex juvantibus — оценка эффективности блокады, как правило, оказывает существенную помощь врачу в постановке правильного диагноза, позволяет более полно представить себе пути формирования болевого синдрома, определить источники его продуцирования.

При планировании лечебных мероприятий с использованием лечебных блокад изучают возможные источники возникновения болевого синдрома. В его основе лежат нарушения в различных анатомических структурах позвоночного двигательного сегмента: •межпозвонкового диска •задней продольной связки •эпидуральных сосудов •спинномозговых нервов •оболочек спинного мозга •дугоотростчатых суставов •мышц, костей •связок

Иннервация перечисленных структур осуществляется за счет возвратной (нерв Люшка) и задней ветви спинномозгового нерва. И возвратная, и задняя ветви несут информацию, которая в дальнейшем распространяется по чувствительной порции нервного корешка в центростремительном направлении.

1.Блокады в зоне иннервации задней ветви спинномозгового нерва •паравертебральные блокады мышц, связок, внутрисуставные •параартикулярные блокады дугоотростчатых суставов •паравертебральные блокады задних ветвей спинномозговых нервов на протяжении 2. Блокады в зоне возвратной ветви спинномозгового нерва •внутридисковые инъекции •эпидуральные блокады •селективная блокада спинномозгового нерва 3.Отдельную группу составляют блокады миотонически напряженных мышц конечностей.

Лечебный эффект блокад обусловлен несколькими механизмами:•фармакологическими свойствами анестетика и сопутствующих лекарственных препаратов •рефлекторным действием на всех уровнях нервной системы •эффектом максимальной концентрации препаратов в патологическом очаге и др.

!!! Основным механизмом лечебного эффекта блокад является специфическое свойство анестетика временно подавлять возбудимость рецепторов и проведение импульсов по нервам.

Анестетик проникает через биологические среды к нервным волокнам, адсорбируется на их поверхности, благодаря взаимодействию с полярными группами фосфолипидов и фосфопротеидов, фиксируется на мембране рецептора и/или проводника. Молекулы анестетика, включенные в структуру белков и липидов мембраны, вступают в конкурентные взаимодействия с ионами кальция и нарушают обмен натрия и калия, что подавляет транспортировку натрия через мембрану и блокирует возникновение возбуждения в рецепторе и проведение его по нервному волокну.

Степень действия анестетика на нервное волокно зависит с одной стороны от физико-химических свойств анестетика, с другой — от типа нервного проводника. Анестетик оказывает преимущественное воздействия на те проводники, где он связывает большую площадь мембраны, то есть блокирует сначала безмиелиновые, медленные волокна — болевые и вегетативные проводники, затем миелиновые, проводящие эпикритическую боль и в последнюю очередь — двигательные волокна.

Для блокирования проведения возбуждения по миелиновым волокнам необходимо воздействие анестетика, как минимум на 3 перехвата Ранвье, так как нервное возбуждение может передаваться через 2 таких перехвата.Селективное воздействие анестетика на медленные проводники создает условия для нормализации соотношения болевой афферентации по медленным и быстрым волокнам.

!!! Согласно современной теории «воротного контроля боли» на сегментарном уровне происходит основная регуляция ноцицептивной афферентации, главный механизм которой заключается в том, что раздражение быстрых волокон подавляет афферентацию по медленным — «закрывает ворота».

Паравертебральная блокада

В патологических условиях преобладает проведение раздражения по медленным волокнам, что облегчает афферентацию — «открывает ворота» и формируется болевой синдром.

1.стимулировать преимущественно быстрые волокна — с помощью чрескожной электронейростимуляции2.угнетать преимущественно медленные — применением местного анестетика.

В условиях патологии более физиологичным и предпочтительным является второй способ — преимущественное подавление афферентации по медленным волокнам, что позволяет не только уменьшить болевую афферентацию, но и нормализовать соотношение между афферентными потоками по медленным и быстрым проводникам на более оптимальном физиологическом уровне.

!!! Преимущественного воздействия на медленнопроводящие волокна можно добиться, вводя в ткани анестетик несколько пониженной концентрации.

Действуя преимущественно на безмиелиновые медленные проводники, анестетик блокирует не только болевые афференты, но и безмиелиновые эфференты — прежде всего вегетативные волокна. Поэтому на время действия анестетика и длительное время после полного выведения его из организма уменьшаются патологические вегетативные реакции в виде спазма сосудов, нарушения трофики, отека и воспаления.

остеохондроз шейного отдела

Большую роль в достижении терапевтического действия блокады имеют следующие факторы: 1.правильный подбор концентрации того или иного анестетика, достаточной для блокирования безмиелиновых и недостаточной для блокирования миелиновых волокон 2.от точности подведения к рецептору или нервному проводнику раствора анестетиа (чем ближе к проводнику будет доставлен анестетик, тем меньше он будет разбавлен межтканевой жидкостью, тем меньшая начальная концентрация анестетика будет достаточна для выполнения качественной блокады, тем меньше риск токсического осложнения)

!!! С этой точки зрения блокада должна быть, по существу, «снайперским уколом, то есть лечебная блокада должна отвечать принципу — «где болит — туда коли».

Следут подробнее остановиться на вопросе, упомянутом выше, о применении блокады в качестве диагностического средства.Целью диагностики является определение болезненных зон, пальпация которых приводит провокации болевого синдрома. Как правило, при различных болевых синдромах имеется несколько таких зон и часто обычными методами диагностики бывает довольно трудно определить основной очаг патологической ирритации.

В этом случае следует ориентироваться на эффективность лечебных блокад. В такой ситуации перед врачом стоит альтернативная задача: •или проводить инфильтрацию нескольких болезненных точек ?•или блокировать одну наиболее болезненную ?

В первом случае – при блокаде нескольких болевых точек терапевтическая доза лекарственных препаратов будет распределена на несколько точек и в наиболее актуальной зоне их концентрация будет недостаточной, кроме того, одновременное всасывание препаратов из нескольких точек усиливает их токсический эффект. В этом случае диагностическая ценность такой манипуляции уменьшается, так как блокирование нескольких болевых точек не позволяет определить наиболее актуальную, принимающую преимущественное участие в формировании конкретного болевого синдрома и не позволяет в дальнейшем целенаправленно воздействовать на эту наиболее актуальную зону.

Во втором случае — блокада одной наиболее болезненной зоны позволяет достичь в ее тканях максимальной концентрации лекарственных препаратов и свести до минимума возможность токсической реакции. Естественно, что этот вариант является более предпочтительным. При одинаковой болезненности нескольких точек, применяют их поочередное блокирование.

В первый день производят блокаду одной точки, как правило, более проксимальной, и наблюдают за изменением болевого синдрома в течение суток. Если лекарственный раствор введен в актуальную болезненную зону, то, как правило, у пациента возникает феномен «узнаваемой боли», а в дальнейшем, болевой синдром регрессирует не только в той точке, в которую проведена блокада, но и в других болезненных точках.

Местные анестетики

К местным анестетикам относят те лекарственные вещества, которые временно подавляют возбудимость рецепторов и блокируют проведение импульса по нервным волокнам. Большинство местных анестетиков синтезированы на основе кокаина и являются азотистыми соединениями двух групп — эфирной (кокаин, дикаин и др.) и амидной (ксикаин, тримекаин, бупивакаин, ропивакаин и др).

Каждый анестетик характеризуется по нескольким параметрам: •сила и длительность действия •токсичность •скрытый период и скорость проникновения в нервную ткань •прочность фиксации к нервной ткани •время и способ инактивации •пути выведения •устойчивость во внешней среде и к стерилизации

  • остеохондроз поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника;
  • межреберная невралгия;
  • воспалительные заболевания скелетной мускулатуры;
  • протрузии межпозвоночных дисков;
  • грыжа межпозвоночного диска;
  • механические повреждения позвоночника;
  • герпес 3-го типа (опоясывающий);
  • радикулит;
  • острая боль поясничного отдела (люмбаго);
  • спондилоартроз межпозвоночных суставов;
  • боли, спровоцированные спастическими сокращениями скелетных мышц;
  • заболевания нервов позвоночного столба.

Анатомия

А. Спинномозговые нервы выходят из спинального канала через межпозвонковые отверстия. Отверстия образуют «вырезки» в прилегающих позвонков.

Б. Отверстия лежат кпереди и приблизительно на середине расстояния между поперечными отростками соседних позвонков. Поперечный отросток — критически важный костный ориентир для паравертебральной блокады. Важно отметить, что ниже следует описание анатомии «среднего» пациента. Индивидуальные отличия возможны по множеству причин (например, нормальная вариабельность человека, компрессионные переломы, кифосколиоз).

1. Поперечный отросток невозможно пальпировать, но его необходимо локализовать по отношению к проще идентифицируемому остистому отростку. Соотношение поперечного отростка с остистым варьирует по всей длине позвоночника, так как угол остистого отростка варьирует как функция уровня позвоночника.

а. У поясничного позвонка остистый отросток удлинен и краниальный край остистого отростка расположен на уровне поперечного отростка этого же позвонка.

б. У грудного позвонка остистый отросток имеет верхушку в форме луковицы. Верхушка лежит на уровне поперечного отростка нижележащего позвонка.

в. 11-й и 12-й грудные позвонки представляют собой переход между более краниальными грудными позвонками и поясничными позвонками. Остистые отростки этих позвонков удлинены, как у поясничных позвонков, но краниальный край не вполне совпадает с нижним краем его собственного поперечного отростка.

2. В грудной и поясничной области спинномозговые нервы (и соответствующие дерматомы) называют по позвонкам, формирующим краниальную половину межпозвонкового отверстия через которые они проходят. Например, спинномозговый нерв L4 выходит между позвонками L4nL5.

В. В грудной области тело позвонка, остистый отросток и плевра формируют треугольную зону, через которую проходят спинномозговые нервы. Это важная зона, так как от спинномозгового нерва в этом месте отходит задняя ветвь, которая проходит назад и иннервирует кожу спины. Эту заднюю ветвь можно пропустить во время межреберной блокады, если местный анестетик введен слишком латерально. Паравертебральная блокада лишена этой потенциальной проблемы.

Преимущества

  • Быстрый обезболивающий эффект

остеохондроз шейного отдела

Быстрый обезболивающий эффект блокад обусловлен тем, что  анестетик непосредственно уменьшает повышенную импульсацию  преимущественно по медленным проводникам нервной системы, по которым и распространяется хроническая боль.  При других методах (электронейростимуляции, иглотерапии и других физических факторах) происходит стимуляция преимущественно же быстрых нервных проводников, что рефлекторно и опосредованно тормозит болевую  импульсацию, поэтому обезболивающий эффект развивается медленнее.

  • Минимальные побочные эффекты

При медикаментозном методе (прием таблеток или внутримышечные инъекции) лекарственные препараты сначала попадают в общий кровоток (где они не так нужны) и только потом, в меньшем количестве – в болезненный очаг. При блокаде же лекарственные вещества доставляются непосредственно в патологический очаг (где они наиболее необходимы), и только потом в меньшем количестве поступают в общий кровоток.

  • Возможность многократного применения

Конечно,  при блокаде  анестетик лишь временно прерывает болевую, патологическую импульсацию, сохраняя другие виды нормальных нервных импульсов. Однако временная, но многократная блокада  болевой  импульсации  из патологического очага позволяет добиться выраженного и продолжительного терапевтического эффекта. Поэтому лечебные блокады могут применяться многократно, при каждом обострении.

  • Комплексные терапевтические эффекты

Кроме  основных преимуществ (быстрого обезболивания, минимального токсического эффекта) лечебные блокады обладают целым рядом терапевтических эффектов. Они снимают на длительное время местное патологическое мышечное напряжение и сосудистый спазм, воспалительную реакцию, отек. Они восстанавливают нарушенную трофику местных тканей.

Таким образом, лечебные блокады являются патогенетическим методом терапии клинических проявлений ряда заболеваний и болевых синдромов. Опыт применения лечебных блокад  говорит о том, что лечебные блокады являются одним из эффективных методов лечения  болевого синдрома.     

Однако надо помнить, что лечебные блокады, как и любой другой метод терапии, особенно инъекционный, сопряжен с риском возникновения некоторых осложнений, имеет свои показания, противопоказания и побочные эффекты.

Многолетний опыт докторов  и большой опыт других лечебных учреждений показывает, что осложнения от блокад токсического, аллергического, травматического, воспалительного и другого характера наблюдаются не чаще, чем от обычных внутримышечных и внутривенных инъекций. Высокая квалификация докторов клиники сводит вероятность возникновения осложнений от лечебных блокад до минимума.

Но в любом случае необходимость назначения данного вида лечения определяется только доктором. 

  1. Эффективный результат – как правило, врачи назначают один укол, после чего больной чувствует облегчение. В запущенных случаях при тяжелой форме протекания болезни требуется курс инъекций: от двух до пятнадцати процедур. Интервал между уколами – пять дней.
  2. Наряду с обезболивающим действием, блокада снимает отек с нервных корешков, оказывает спазмолитический и противовоспалительный эффект.
  3. Если процедура сделана правильно, то осложнения у больного практически никогда не возникают.

Предостережения

Паравертебральная блокада – серьезная медицинская процедура. Перед ее осуществлением больной должен быть обязательно диагностирован.

Беременным женщинам процедура не рекомендуется. Исключения – только по назначению врача, в случаях, когда жизнь женщины под угрозой.

Местные анестетики

А. Любые местные анестетики в любых концентрациях, используемые для блокад периферических нервов, подходят для паравертебральной блокады. Специфические примеры приведены в тексте ниже.

1. Местные анестетики-амиды средней длительности действия (например, лидокаин, мепивакаин) вызывают блокаду, длящуюся 3—5 ч.

Паравертебральная блокада - что это такое и как делается

2. Местныеанестетики-амидыдлительного действия (например, бупивакин, левобупивакаин, ропивакаин) вызывают блокаду, длящуюся 8—14 ч.

3. Как и при других блокадах, менее концентрированные растворы (более низкие дозы) вызывают менее выраженную моторную блокаду и более короткую сенсорную блокаду.

Б. Объем местного анестетика, необходимого для блокирования одного нерва, при паравертебральной блокаде значительно выше, чем при межреберных блокадах; таким образом, можно безопасно блокировать меньше дерматомов, чем при блокаде межреберной.

Противопоказания

  • заболевания, сопровождающиеся нарушениями свёртываемости крови или постоянный приём антикоагулянтов;
  • серьёзные заболевания сердца и сосудов;
  • недостаточность функции почек, печени;
  • эпилепсия;
  • инфекционные заболевания в острой стадии;
  • пониженное артериальное давление;
  • заболевания центральной нервной системы;
  • миастения;
  • период беременности и грудного вскармливания;
  • непереносимость или наличие противопоказаний к анестезирующим средствам.

Не делают подобные манипуляции детям и людям старше 65 лет. Противопоказано делать инъекции в паравертебральную область, если в месте предполагаемого укола есть повреждения кожного покрова.

  • склонность к кровотечениям – гемофилия, заболевание тромбоцитопенией, систематический прием антикоагулянтов;
  • болезни сердца, в частности аритмия – это связано с тем, что анестетики влияют на ритмичность сердечных сокращений;
  • индивидуальная непереносимость медикаментов, которые должны быть использованы;
  • низкое кровяное давление;
  • миастения;
  • эпилепсия;
  • печеночная и почечная недостаточность;
  • тяжелое состояние пациента, включая отсутствие сознания;
  • противопоказания к приему кортикостероидов;
  • инфицирование кожи на месте укола, общее инфекционное заболевание – это повышает риск распространения микроорганизмов во всем организме;
  • детский возраст пациентов.

Техника выполнения

Разработано несколько техник выполнения паравертебральной блокады. Алгоритмы различаются в зависимости от пораженной области, которую необходимо обезболить.

Если у пациента заболевания позвоночника в области шеи, то используется следующая техника. После подготовки пациента и определения места инъекции врач просит повернуть голову в сторону, противоположную той, куда будет делаться укол.

Чаще такая блокада проводится Новокаином или его смесью с Гидрокортизоном. Игла для этой манипуляции толстая, её держат перпендикулярно к телу. Ориентиром служит разгибатель спины, иглу вводят около его наружной части.

Постепенно врач продвигает её внутрь, пока не почувствует соприкосновение с пораженным позвонком. После этого игла немного наклоняется на себя, препарат вводится на 1 см выше места прокола. Следующие инъекции делают на расстоянии в 15 мм от места предыдущего укола.


Для поясничного и крестцового отдела существует другая техника. После подготовительного этапа врач берет толстую иглу и вводит её до упора сбоку от остистого отростка. После этого иглу чуть вытягивают на себя и подводят под поперечный отросток (при локализации боли в области груди иглу вводят над ним).

На каждом уровне позвоночного сегмента впрыскивается строго рассчитанный объём препарата. В зависимости от площади пораженной области блокада проводится в 3-6 точках.

  1. Пациент должен лечь на живот. Доктор пальпирует его и находит наиболее пострадавший канатик (самое болезненное место).
  2. Потом врач, применив неврологические тесты, выбирает место больного нервного корешка, протирает его спиртом.
  3. Проводит местную анестезию – обкалывает предположительное место укола новокаином.
  4. На следующем этапе вводится длинная игла на глубину пять – шесть сантиметров и впрыскивается новокаин (раствор 0,5 %).

А. Положение. Блокады можно выполнить пациенту в любом положении, хотя положение лицом вниз (с подушкой, подложенной под живот для сгибания спины) и положение сидя, по-видимому, переносятся легче (особенно для двусторонней блокады), чем на боку.

Б. Маркировка точек инъекций. Идентифицируют остистые отростки, ассоциированные с нервами, которые нужно блокировать, и маркируют их по всей длине. Рисуют поперечные линии через остистые отростки позвонков целевых нервов. На три-четыре сантиметра латеральнее остистых отростков рисуют вертикальные линии, соединенные с линиями поперечными. Линии пересекаются над нижним краем поперечного отростка позвонка.

1. В поясничной области верхняя граница остистого отростка находится на том же уровне, что и каудальный край его собственного поперечного отростка. Поскольку спинномозговой нерв называется по позвонку, формирующему краниальную половину межпозвонкового отверстия, спинномозговой нерв выходит ниже поперечного отростка позвонка, по которому он назван.

В. Асептически обрабатывают и обкладывают кожу, местным анестетиком создают «лимонную корочку» в каждом пересечении поперечных и вертикальных линий.

Г. Введение иглы

1. Методика с фиксированной глубиной. Иглу 22 G или больше длиной 6—7 см вводят через «лимонную корочку» под углом 10—30° краниално.

а. В зависимости от размера пациента, контакта с поперечным отростком следует достигнуть на глубине 2,5—5 см. Если контакта с поперечным отростком на ожидаемой глубине не произошло, следует осторожно попробовать в краниальном и каудальном направлении параллельно оси спинного мозга.

б. При контакте с поперечным отростком маркируют его глубину. Значение глубины важно, так как нерв будет лежать приблизительно на 2 см глубже задней поверхности поперечного отростка.

в. Иглу подтягивают к коже и перенаправляют каудально (т. е. более перпендикулярно коже) и слегка медиально на глубину, приблизительно на 2 см большую, чем нижний край поперечного отростка.

(1) Если контакт с костью произошел приблизительно на той же глубине, на которой изначально был контакт с поперечным отростком, это значит, что игла, вероятно, была направлена недостаточно каудально и снова попала в поперечный отросток. Иглу следует подтянуть и направить немного более каудально, пока она не пройдет выше поперечного отростка.

(2) Если контакт с костью произошел глубже поперечного отростка, это, скорее всего, тело позвонка. Иглу следует подтянуть и получить контакт с поперечным отростком. Снова ввести иглу под немного менее медиальным углом на глубину 2 см выше поперечного отростка.

2. Ультразвуковая методика. Поскольку гиперэхогенный поперечный отросток вызывает выпадение изображения ниже его, ультразвук в общем невозможно использовать для визуализации спинномозгового нерва. Однако ультразвук можно использовать для идентификации поперечного отростка и определения глубины отростка от кожи. Это измерение упрощает установку иглы на правильную глубину.

3. Методика с нейростимулятором. Как и при блокадах периферических нервов, нейростимулятор может помочь идентифицировать спинномозговой нерв в процессе паравертебральной блокады. Есть сообщение о том, что сегментарные сокращения мышц, соответствующие целевому нерву под действием тока 0,4—0,6 мА, со 100%-й частотой указывали на успешность торакальной паравертебральной блокады у 60 женщин, которым выполняли операции на молочной железе.

Д. Введение препарата. Зафиксировав иглу в нужном положении, выполняют аспирацию для выявления внутрисосудистого (кровь) или субарахноидального (спинномозговая жидкость) положения, затем дробно вводят по 4—8 мл местного анестетика.

По характеру выполнения блокада представляет собой инъекцию, которая проводится в область позвоночного столба. Но для ее выполнения необходим квалифицированный специалист, поскольку в случае ошибки могут произойти серьезные осложнения.

Подготовка

Перед тем, как сделать инъекцию, необходимо обработать область, в которую будет произведен укол, антисептическими препаратами. Для этого применяются спирт этиловый или раствор йода.

Обезболивание

Справа и слева от области эпицентра боли необходимо при помощи тонкой иглы, сделать четыре обезболивающих укола.

При этом от средней линии нужно отступать по 2 см. Затем в течении некоторого времени нужно подождать, чтобы анестезия начала действовать.

Процедура блокады

Для совершения процедуры потребуется толстая игла, длиной от 10 см. С ее помощью прокалывают кожу в одной из точек, где была сделана анестезия.

Медленно продвигая иглу перпендикулярно плоскости тела, нужно достичь дужки позвонка и направить струю анестетика.

Препарат вводится веерообразно и обволакивает нервный корешок. Лечебный эффект достигается через несколько минут.

Больной сразу чувствует снижение боли, которая спустя некоторое время полностью исчезает.

В редких случаях случаются аллергические реакции, повреждения нерва или сосуда, а также образование отека.

При соблюдении всех правил и техники проведения, блокада купирует болевой синдром и абсолютно безопасна. Но важно понимать, что при помощи блокады можно временно избавиться от боли. Это не метод лечения заболевания, а только способ снятия болевого синдрома.

Поэтому во время ремиссии необходимо направить усилия на непосредственное лечение заболевания, путем применения лекарственных препаратов, физиотерапии, лечебных упражнений и массажа.

Побочные действия и последствия

Обработка места введения шприца, сам укол требуют строгого соблюдения асептических правил. Пренебрежение ими скажется на здоровье пациента. Побочными действиями могут быть следующие:

  • нарушение функционирования мочевого пузыря;
  • неврологические реакции со стороны нервной системы;
  • нарушение дыхания (если лекарство попадет в субархноидальное пространство);
  • коллапс;
  • сильные боли в месте введения укола.

Методика проведения паравертебральной блокады

А. Положение. Как и при поясничной паравертебральной блокаде, возможны положения лицом вниз, на боку или сидя.

Б. Маркировка точек инъекций. Кожу маркируют в основном так же, как описано для поясничной паравертебральной блокады, за исключением того, что вертикальные линии наносят всего на 3 см латеральнее средней линии, поскольку позвонки в торакальной зоне уже.

1. Важно помнить, что поперечные отростки торакальных позвонков наклонены каудально и верхушка остистого отростка находится на уровне поперечного отростка не этого же позвонка, а более каудального. Таким образом, при блокаде торакальных спинномозговох нервов игла идет от краниального края поперечного отростка для достижения нерва, соответствующего пальпируемому остистому отростку.

В. Асептическую обработку кожи и «лимонную корочку» местным анестетиком выполняют также, как и при поясничной паравертебральной блокаде.

1. Глубина от кожи до поперечного отростка меньше (2—4 см).

2. Игла может вступить в контакт с ребром (которое соединяется с остью поперечного отростка), если введена слишком латерально.

3. После контакта с поперечным отростком направление иглы изменяют краниально (вместо каудального) и проводят ее через край.

Д. Методика потери сопротивления. Хотя она не так очевидна, как потеря сопротивления, используемая для идентификации эпидурального пространства, есть едва различимая потеря сопротивления при прохождении кончика блокирующей иглы через верхнюю реберно-поперечную связку. Потеря сопротивления указывает на вход в торакальное паравертебральное пространство. Эта методика неприменима для поясничного паравертебрального пространства, поскольку там нет эквивалента ребернопоперечной связки.

1. Для использования методики потери сопротивления, наполненный воздухом, шприц соединяют с блокирующей иглой и по мере продвижения иглы за поперечный отросток прикладывают осторожное давление. Потеря сопротивления указывает на вход в паравертебральное пространство. Это методика, которую может использовать кто угодно, даже при использовании в качестве первичной методики фиксированной глубины, ультразвука или нейростимулятора.

2. Резкая потеря сопротивления дает основания заподозрить попадание иглы в плевральную полость.

Е. Катетеризация паравертебрального пространства. Торакальное паравертебральное пространство можно катетеризировать. Катетеры устанавливают в основном через иглы Туохи. В отличие от эпидурального пространства введение катетера встретит значительное сопротивление, поскольку паравертебральное пространство не является «пространством» в том же смысле, что эпидуральное.

Ж. Введение препарата. Как и при поясничной паравертебральной блокаде, выполняют аспирацию для выявления попадания иглы в сосуд или субарахноидальное пространство. Дробно вводят по 3—7 мл местного анестетика.

1. В отличие от поясничной паравертебральной блокады препарат, введенный в торакальное паравертебральное пространство, может распространяться краниально и каудально, достигая спинномозговых нервов на один или более уровней выше нужного. Следовательно, если нужно блокировать несколько смежных нервов, с каждой стороны можно использовать несколько меньший объем местного анестетика.

Осложнения в результате лечебных блокад

Статистические исследования показали, что в результате применения лечебных блокад и местной анестезии различные осложнения встречаются менее чем в 0,5% случаев и зависят от вида блокады, качества ее выполнения и общего состояния больного.

1. Токсические, связанные с: •применением большой дозы или высокой концентрации анестетика•случайным введением анестетика в сосуд2. Аллергические: •замедленного типа•немедленного типа3. Вегетативно-сосудистые:•по симпатическому типу•по парасимпатическому типу•при случайной блокаде верхнего шейного симпатического узла4. Пункция полостей:•плевральной•брюшной•спинно-мозгового пространства5. Травматические осложнения:•повреждение сосуда•повреждение нерва6. Воспалительные реакции.7. Местные реакции.

Осложнения принято различать также и по степени их тяжести: •легкая•средняя •тяжелая

Токсические осложнения развиваются при неправильном подборе дозы и концентрации местного анестетика, случайном введении анестетика в сосудистое русло, нарушении техники выполнения блокад и мер профилактики осложнений. Степень выраженности интоксикации зависит от концентрации местного анестетика в плазме крови.

•При легкой интоксикации анестетиком наблюдаются следующие симптомы — онемение языка, головокружение, потемнение в глазах, тахикардия.•При выраженной интоксикации — мышечные подергивания, возбуждение, судороги, тошнота, рвота. •При тяжелой интоксикации — сопор, кома, угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.

Длительность токсических реакций зависит от дозы введенного препарата, скорости его всасывания и выведения, а также от своевременности и правильности методов лечения. При введении большой дозы местного анестетика внутримышечно признаки интоксикации развиваются в течение 10-15 минут, постепенно нарастая, начинаясь симптомами возбуждения и продолжаясь судорожными, вплоть до комы.

!!! При проведении блокад в амбулаторных условиях необходимо иметь наготове весь набор реанимационных мероприятий и уметь ими пользоваться. Даже самые тяжелые токсические осложнения купируются своевременным лечением и реанимационными мероприятиями и не должны заканчиваться летальным исходом.

Аллергические реакции на инградиенты лечебных блокад чаще проявляются в виде: •аллергий замедленного типа — кожные высыпания и зуд, отеки, которые развиваются через несколько часов после блокады. •анафилактический шок — развивается сразу после введения препарата и проявляется быстрым и значительным падением артериального давления, отеками, дыхательной недостаточностью и даже остановкой сердца.

Иногда введение даже минимальных доз лекарственной смеси проявляется аллергической реакцией в виде кратковременного бронхоспазма, сопровождающегося чувством страха, возбуждением, падением артериального давления, симптомами дыхательной недостаточности. Аллергические реакции, как правило, развиваются на эфирные анестетики (новокаин) и крайне редко — на амидные (лидокаин, тримекаин).

При проведении лечебных блокад у части пациентов наблюдаются вегето-сосудистые реакции. Для них характерно достаточно быстрое начало и кратковременность симптомов нарушения артериального давления без угрожающих признаков раздражения или угнетения ЦНС, дыхательной и сердечной деятельности. •Вегетативно-сосудистые реакции по симпатическому типу развиваются у симпатотоников и чаще при добавлении к местным анестетикам адреналина.

Для них характерны тахикардия, гипертензия, головная боль, беспокойство, гиперемия лица. Купируются они введением седативных, гипотензивных и сосудорасширяющих препаратов. •Вегетативно-сосудистые реакции по парасимпатическому типу возникают у ваготоников преимущественно при проведении лечебной блокады в вертикальном положении или при быстром вставании после блокады. Для них характерны брадикардия, гипотензия, бледность кожных покровов. Купируются они введением кардиотоников, принятием горизонтального положения.

Пункции полостей

•Пункция плевральной полости встречается редко и опасна развитием обычного и клапанного пневмоторакса. В течение 1-2 часов после блокады появляются боли в груди, поверхностное дыхание, тахикардия, падение артериального давления, удушье, диспноэ, подкожная эмфизема, перкуторно — коробочный звук, аускультативно — ослабленное дыхание, рентгенологически — уменьшение размеров легочной ткани.

•Пункция брюшной полости чревата развитием в отдаленном периоде после блокады гнойных осложнений, которые могут потребовать хирургического вмешательства.•Пункция спинномозгового пространства и введение в него местногоанестетика при проведении перидуральной или паравертебральной блокады на верхнешейном уровне может произойти при проколе дивертикула спинномозговых оболочек. При этом быстро наступает брадикардия, гипотензия, потеря сознания, угнетение дыхательной и сердечной деятельности, признаки тотального спинального паралича.

•Повреждение сосуда опасно развитием гематомы. •При выполнении блокады в области лица, которая является богато васкуляризированной зоной, возможно образование кровоподтеков. •Повреждение нерва сопровождается болевым синдромом, чувствительными и, реже, двигательными нарушениями в зоне иннервации поврежденного нерва.

Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются: •менингит •периостит или остеомиелит после внутрикостной блокады

Местные реакции

Раздражение местных тканей развиваются как от неправильного выполнения техники блокад, так и от некачественного или неправильного состава лекарственной смеси.

Так, чрезмерное травмирование мягких тканей иглой или большим объемом раствора может вызвать: •кровоподтек •отечность •неспецифическое воспаление •усиление болевого синдрома

Введение в местные ткани просроченного или «ошибочного» препарата, коктейля из несовместимых препаратов — может вызвать: •при введении внутримышечно хлористого кальция местную реакцию тканей вплоть до некроза•введение норадреналина или крупной частицы гидрокортизона также может вызвать некроз тканей

При появлении первых симптомов интоксикации необходимо начать больному ингаляцию кислорода. При появлении признаков раздражения (тремор, судороги) вводят диазепам, гексенал или тиопентал натрия, седуксен или реланиум внутривенно. При угнетении ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной функции применение барбитуратов противопоказано.

Применяют вазоконстрикторы, стимуляторы дыхательного центра, проводят интубацию трахеи, дезинтоксикационную инфузионную терапию: растворы глюкозы, гемодез, реополиглюкин; форсированный диурез. При развитии коллапса, остановке дыхания и сердечной деятельности проводятся общепринятые реанимационные мероприятия: искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца и др.

При развитии анафилактического шока необходимо обколоть место блокады раствором адреналина, внутривенно ввести дексаметазон, супрастин, кардиотоники и стимуляторы дыхательного центра; срочно вызвать реаниматологов и при необходимости начать проведение всего комплекса реанимационных мероприятий, включая непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

При возникновении аллергий замедленного типа применяют противогистаминные, десенсибилизирующие и стероидные препараты — супрастин и пипольфен, преднизолон или гидрокортизон в/м, хлористый кальций 10%-10,0 в/в, мочегонные — лазикс в/м или в/в. При аллергических дерматитах применяют стероидные мази. При бронхоспазме используют атропин, адреналин.

При пункции спинномозгового пространства и появления грозных симптомов во время проведения блокады, то необходимо, не вынимая иглы, постараться эвакуировать спинномозговую жидкость с растворенным в ней анестетиком — до 20 мл. Быстрое развитие указанных симптомов является показанием к срочным реанимационным мероприятиям.

При обнаружении после выполненной блокады развивающейся гематомы необходимо на несколько минут придавить пальцем место блокады, наложить давящую повязку и холод, а так же покой на 1-2 часа. Если гематома сформировалась, то ее необходимо пропунктировать и опорожнить, назначить рассасывающую, противовоспалительную терапию, тепловые процедуры.

При образовании кровоподтеков в области лица (хотя это косметическое осложнение и не представляют опасности для здоровья, однако доставляет массу неудобств пациенту, и поэтому требует лечения) немедленно назначают рассасывающую терапию, физиотерапию, гепариновую мазь, свинцовые примочки, тепловые процедуры.

Лечение травмы нерва проводится как при травматической нейропатии: рассасывающая терапия — ионофорез с лидазой или химотрипсином; противовоспалительная и анальгетическая — индометацин, реопирин и др.; препараты, улучшающие проведение возбуждения (прозерин, ипидакрин) и биохимический обмен нервной клетки (ноотропы); чрескожная электронейромиостимуляция, иглотерапия, массаж, лечебная физкультура.

Воспалительные осложнения в виде инфильтратов и абсцессов требуют соответствующего противовоспалительного, физиотерапевтического, антибактериального а, при необходимости, и хирургического лечения.Менингит, который может возникнуть при перидуральной или паравертебральной блокаде, требующий активного лечения с санацией ликвора и эндолюмбальным введением антибактериальных препаратов.

При развитии периостита и остеомиелита проводится как местная (обкалывание антибиотиками), так и общая антибактериальная терапия.При развитии местных реакций на лечебную блокаду во всех случаях необходима симптоматическая терапия: противовоспалительная, рассасывающая, физическая.

1. Необходимо иметь четкие представления о данной патологии, топографии зоны, выбранной для блокады, правилах и технике выполнения конкретной блокады, фармакологии лечебных блокад, знаний возможных осложнений и их лечения.

  • кровотечение;
  • интоксикация;
  • проникновение инфекции;
  • нарушение чувствительности и двигательной функции в области инъекции;
  • повреждение мягких тканей, образование гематомы.

Делают ли на дому?

Больной зачастую не может добраться до больницы из-за сильных болевых ощущений и плохого самочувствия. Например, пациента могла «скрутить» боль из-за грыжи, ему срочно нужна новокаиновая блокада при грыже позвоночника на дому. В исключительных случаях возможно проведение процедуры в домашних условиях.

Не каждая клиника предоставляет такую услугу, поэтому сначала нужно уточнить, предлагает ли ваш медицинский центр блокаду на дому, после чего можно оставлять заявку.

Препараты для блокады

Врачи разделяют блокады позвоночника на несколько видов, исходя из введения лекарственных средств:

  • однокомпонентные – процедуры, при которых в организм вводится один вид лекарства (анестетик или кортикостероид);
  • двухкомпонентные – блокады, во время которых смешиваются два различных препарата;
  • многокомпонентные – медицинское мероприятие, когда укол состоит из трех лекарственных препаратов.

Местные анестетики – это вещества, которые при контакте с нервными волокнами задерживают проведение нервных импульсов. То есть они устраняют на время болевой рефлекс и прочую чувствительность в месте укола.

Название Описание Противопоказания Цена
Новокаин Выпускаются в форме раствора для введения инъекции. Действуют через 2 – 5 минут. Обезболивание длится до 2 часов. Сердечная и почечная недостаточность, болезни печени, возраст до 18 лет и после 65 лет, проктит, повышенная чувствительность к препарату. От 17 рублей
Лидокаин Популярный анестетик, действует через пару минут после введения. Эффект продолжается до 3 часов. Кровотечения, артериальная гипертензия, брадикардия, тяжелые нарушения функционирования печени. От 15 рублей
Бупивакаин Действие начинается через 10 – 20 минут. Эффект продолжается до пяти часов. Препарат может токсически воздейстовать на сердце. Гипотония, болезни центральной нервной системы, гиперчувствительность к компонентам, детский возраст. От 832 рублей

Гормональные средства – препараты этой категории редко используются для блокады в качестве самостоятельного компонента. Обычно их совмещают с анестетиками или другими препаратами.

Название Описание Противопоказания Цена
Гидрокортизон Суспензия, ее тщательно смешивают с анестетиком. Эффективно при невральных блокадах Аллергические реакции на лекарство, артериальная гипертензия, миастения, грибковые болезни, нефрит и тд. От 13 рублей за ампулу
Дексаметазон Действует быстро, но непродолжительное время. Эффективно для блокад суставов и мягких тканей Почечная и печеночная недостаточность, гипертония, эндокринные заболевания, полиомиелит, повышенный уровень липидов в крови. От 23 рублей
Кеналог Применяют для купирования боли и суставов, и позвоночника. Язва желудка, костная атрофия, вирусные и инфекционные заболевания, глаукома. От 96 рублей
Дипроспан Вещество пролонгированного действия. Быстро устраняет боль в позвоночнике и суставах. Сахарный диабет, почечная недостаточность, болезни печени, поражения кожи, язва желудка. От 209 рублей

Все препараты (первой и второй групп) нельзя применять при беременности, во время лактации. Противопоказаниями являются детский возраст и индивидуальная непереносимость препарата.

Другие компоненты – лекарственные препараты, которые применяют как дополнительные средства. Они входят в состав двух- и многокомпонентных блокад.

Виды процедур

В медицинской практики существует много разновидностей блокад позвоночника. Необходимую процедуру может подобрать специалист.

Выбор зависит от конкретного случая, клинической картины, преследуемой цели.

остеохондроз шейного отдела

Исходя из воздействия на ткани или нервные волокна, блокада позвоночного столба может быть следующих видов:

  • тканевая процедура – инъекцию делают в мягкие ткани, которые окружают пораженный участок позвоночного столба;
  • рецепторная блокада – укол делается в биологически активные точки, расположенные на кожных покровах, сухожилиях, мышцах, связках;
  • проводниковая разновидность блокады – во время этой процедуры блокируются нервные волокна. Лекарство может вводиться эпидуральным, перидуральным, параваскулярным способом, периневральным и параневральным методом;
  • ганглионарная блокада – процедура, во время которой инъекцию делают в нервные узлы и нервные сплетения.

Процедура обезболивания зависит и от места введения инъекции. Блокада позвоночника может быть нескольких видов.

  • шейная – процедура, когда укол делают в область шейного отдела позвоночника;
  • грудная – блокада, при которой инъекцию вводят в грудной отдел позвоночного столба;
  • поясничная – процедура, предполагающая введение лекарства в поясничную область позвоночника.
  • крестцовая – укол делают в область крестца.

Эпидуральные блокады

Техника выполнения крестцовой эпидуральной блокады по А.Ю. Пащуку, 1987. Больной лежит на животе на “ломаном” операционном столе или с валиком под лобковым симфизом. Ноги слегка разводят и ротируют внутрь, чтобы раскрыть верхнюю часть анальной щели. С целью повышения асептичности и защиты анальной и генитальной областей от спиртового раствора йода и спирта, применяемых для обработки операционного поля, на задний проход накладывают сухую марлевую салфетку.

Между задними верхними остями подвздошных костей проводят линию, а параллельно ей на расстоянии 1 см с каудальной стороны — вторую линию (линия запрета). Большим и указательным пальцами ощупывающей руки в краниальном отделе анальной складки обнаруживают крестцовые рожки. Целесообразно их пометить, так как после инфильтрационной анестезии кожи и подкожной клетчатки над отверстием крестцового канала визуальная и пальпаторная ориентация может быть затруднена.

Через тонкую иглу анестезируют крестцово-копчиковую связку, после прокола которой в крестцовый канал вводят небольшое количество анестетика (2-3 мл). После извлечения тонкой иглы приступают к введению каудальной, в качестве которой могут быть использованы обычные иглы Тюффье для спинномозговой анестезии.Сначала иглу продвигают под углом примерно 30-40° к фронтальной плоскости.

Указательный и большой пальцы ощупывающей руки, располагающиеся на крестцовых рожках, препятствуют случайному соскальзыванию иглы в подкожную жировую клетчатку. Иглу медленно продвигают до момента прохождения крестцово-копчиковой связки, что ощущается по внезапному прекращению сопротивления. После этого угол наклона продвижения иглы уменьшают примерно до 10-15°.

паравертебральная блокада пояснично-крестцового отдела

Если конец иглы упирается в кость, ее подтягивают, и при дальнейшем краниальном продвижении угол наклона по отношению к фронтальной плоскости еще более уменьшают. Иглу не следует вводить далее 2-3 см во избежание повреждения дурального мешка. Если спинномозговая жидкость не выделяется, то иглу два раза поворачивают на 90°, после чего подсоединяют шприц и проводят аспирационную пробу.

Если аспирируют кровь, положение иглы меняют до тех пор, пока не будет определено её внесосудистое расположение. Положение иглы может считаться правильным, если при введении 3 мл воздуха не ощущается сопротивления его инъекции и отсутствует подкожная крепитация. После повторной аспирационной пробы вводят тест-дозу (3-4 мл) анестетика.

Если по истечении 5 минут спинальная анестезия не наступает, вводят всю дозу лекарственного вещества. Объем анестетика с добавлением 1-2 мл дипроспана как правило составляет 20-25 мл. В зависимости от емкости позвоночного канала лекарственное вещество заполняет его до уровня позвонка L1 включительно. Лекарственное вещество, введенное эпидурально, вызывает положительный эффект путем блокирования рецепторов пораженных позвоночных сегментов, а также воздействуя непосредственно на зону дискрадикулярного конфликта, приводит к снижению (иногда — к устранению) воспалительной реакции, которая играет очень важную роль в формировании болевого синдрома.

При эпидуральном введении раствора в случае наличия протрузии или грыжи межпозвонкового диска больной, как правило, отмечает резкое усиление боли в зонах иннервации пораженных нервных образований. Иногда боль достигает такой степени, что дальнейшее введение лекарственного вещества становится невозможным. В таких случаях нужно вводить раствор медленно, с интервалом через каждые 2-3 мл.

Обезболивающее действие анестетика наступает спустя 3-5 мин. после введения и распространяется на область поясничного отдела и нижних конечностей. При отсутствии диск-радикулярного конфликта введение лекарственного препарата происходит почти безболезненно. Показателем правильного введения является ощущение тяжести в поясничном отделе позвоночника, которая постепенно распространяется в краниальном направлении.

Эпидуральные блокады применяют преимущественно в комплексе с другими методами лечения дистрофически-деструктивных заболеваний позвоночника: мануальной терапией, вытяжением туловища. Эпидуральные блокады нашли настолько широкое распространение в среде различного рода специалистов — ортопедов-травматологов, нейрохирургов, невропатологов.

Однако нередко их используют не по строгим показаниям.Диагностическую значимость эпидуральных блокад определяют особенности репродукции болевого синдрома при введении лекарственного вещества, а также результат использования в ближайшем периоде. По нашим данным, при наличии диск-радикулярного конфликта, обусловленного протрузией или грыжей диска, интенсивность болевого синдрома после однократного эпидурального введения дипроспана уменьшается минимум на 10-15%.

В зависимости от патогенетической ситуации спустя некоторое время (1-1,5суток) боль может вернуться, однако без прежней интенсивности.После введения лекарственного препарата некоторые больные отмечают головокружение, тошноту, что, по всей видимости, связано с общим воздействием анестезирующего вещества. Одной из ошибок при выполнении эпидуральной блокады является чрезмерное (более 2-4 см) продвижение иглы по каналу, что может привести к субарахноидальному введению лекарственного препарата. Проводя курс лечения дипроспаном, используют 2-3 эпидуральных блокады с интервалом 7-10 дней.

Данная процедура – это обезболивание спинномозговых нервов. Лекарство вводится в эпидуральное пространство, в непосредственной близости с корешками Нажотта. Если игла введена глубоко, то Новокаин может проникнуть в субарахноидальное пространство, что приведет к нежелательным последствиям. Показаниями к процедуре являются острые формы радикулита поясничного и крестцового отдела, эпидурит асептической или реактивной формы.

Посмотрите видео на эту тему

Перидуральная блокада

Один из самых распространенных методов обезболивания. Лекарство вводят рядом с нервными корешками. Это приводит к быстрому результату. Процедура занимает не более тридцати минут, затем больной еще два часа находится под контролем у врачей.

Обычно в больное место вводят 40 миллилитров новокаина. Иногда в него добавляют гидрокортизон и витамин В.

Вертебральная блокада – эффективная процедура, которая позволяет быстро избавить от боли, связанной с патологией позвоночника. Нельзя относиться к ней пренебрежительно. Неправильное выполнение процедуры может привести к серьезным последствиям и нарушению здоровья.

остеохондроз шейного отдела

No review found! Insert a valid review ID.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector