РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ — Большая Медицинская Энциклопедия

Этиология

Этиология не установлена. Общепризнанным является мнение о возможном участии в происхождении болезни трех факторов: инфекции, нарушений со стороны иммунной системы и генетической предрасположенности.

Попытки найти инфекционный агент, являющийся возбудителем Р. а., остаются пока безуспешными. В разные периоды времени внимание привлекалось к стрептококку, дифтероидам, клостридиям, микоплазмам, различным вирусам. Однако прямых доказательств участия этих инфекционных агентов в развитии Р. а. не получено. По-видимому, даже если такой возбудитель существует, механизм его действия не сводится к прямому повреждению тканей сустава и является значительно более сложным.

Выдвигается предположение о том, что к этиологии Р. а. могут иметь отношение различные микроорганизмы, обладающие неспецифическим адъювантным воздействием на иммунную систему, нарушения со стороны к-рой (при условии генетической предрасположенности) определяют дальнейшее течение болезни. Не исключается также возможность влияния вирусов на генетический аппарат клеток тканей сустава с последующим нарушением синтеза ряда белков, в частности поверхностных рецепторов, вследствие чего теряется иммунол.

При Р. а. обнаружены нарушения практически со стороны всех звеньев иммунной системы: гуморального (наличие аутоантител, прежде всего ревматоидных факторов (см.), а также иммунных комплексов), клеточного (нарушение соотношения Т-и В-лимфоцитов, пролиферативного ответа на митогены и др.), фагоцитирующих клеток (снижение хемотаксической и фагоцитарной функций).

Существенным доказательством значения иммунной системы в развитии Р. а. является выраженная эффективность удаления лимфоцитов при дренаже грудного лимф, протока. Тем не менее конкретное значение выявленных иммунол. нарушений в развитии Р. а. остается неясным. Поскольку частота обнаружения их непостоянна, а выраженность зависит от активности болезни, больше данных за то, что они являются вторичными. Первичный дефект иммунитета при Р. а. пока не обнаружен; есть основания предполагать связь его с регулирующими механизмами иммунной системы.

Открытие в 70-х гг. регулирующих субпопуляций лимфоцитов (Т-лимфоцитов супрессоров и хелперов) привело к созданию гипотезы о возможном снижении при Р. а. активности Т-лимфоцитов супрессоров, тормозящих в норме функции В-лимфоцитов. Снижение супрессорной функции Т-лимфоцитов у больных Р. а. было подтверждено в ряде исследований. Диспропорция в числе регулирующих субпопуляций Т-лимфоцитов выявлена в синовиальной оболочке суставов у больных Р. а.

Существование генетической предрасположенности при Р. а. установлено довольно давно, на основании таких известных факторов, как повышенная частота заболевания среди родственников больных первой и второй степени родства, большая частота одновременного заболевания Р. а. у монозиготных близнецов, чем у дизиготных. При Р. а. найдены определенные особенности в распределении антигенов гистосовместимости.

Так, по данным Стастни (P. Stastny) и соавт. (1978, 1979), HLA Dw 4 обнаруживается у 52% больных Р. а. и лишь в 13% в популяции; чаще, чем в популяции, по данным Батчелор, Моррис (J. R. Batchelor, P. J. Morris, 1978), встречаются также HLA DRw 4, а по данным Л. И. Беневоленской с соавт. (1981), В 18, Bw 35 и В 27, реже — HLA DRw 2 [Панаи (G. S. Panayi) с соавт. (1978)].

Создание стройной теории этиологии Р. а., объединяющей в себе все три приведенных группы фактов, является задачей будущих исследований.

Патогенез

Наиболее изучены механизмы основного проявления Р. а. — синовита (см.). Гипотетический этиол. фактор повреждает синовиальную оболочку (синовиальную мембрану, Т.), в результате чего развивается ответная иммунная реакция, сопровождающаяся образованием агрегированных иммуноглобулинов (см.). Измененный IgG распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовиальной оболочки, лимф, узлов, селезенки начинают вырабатывать к нему аутоантитела (ревматоидные факторы).

Взаимодействие агрегированного IgG с ревматоидными факторами и комплементом (см.) приводит к образованию иммунных комплексов, что, в свою очередь, способствует агрегации тромбоцитов (формированию микротромбов, выделению вазоактивных аминов), стимулирует выделение цитотоксических факторов из лимфоцитов (см. Медиаторы клеточного иммунитета), активирует систему комплемента, отдельные компоненты к-рой обладают анафилакто-генными, цитотоксическими и хемотаксическими свойствами.

Последнее способствует притоку большого числа нейтрофильных лейкоцитов в суставную полость. Фагоцитоз иммунных комплексов нейтро-фильными лейкоцитами приводит к их разрушению и выделению лизо-сомальных ферментов — гидролаз (см.), способных активировать ряд медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины, факторы комплемента и др.

ревматоидный артрит патанатомия

), играющих важную роль в развитии воспалительных, а затем деструктивных и пролиферативных изменений синовиальной оболочки. Повреждение тканей сустава и накопление агрегированного IgG стимулирует иммунный ответ, расширяется и углубляется инфильтрация этих тканей плазматическими клетками и сенсибилизированными лимфоцитами, к-рые оказывают непосредственное повреждающее действие на ткани суставов, а также выделяют медиаторы, способствующие активации нейтрофильных лейкоцитов. Создается ряд так. наз. порочных кругов (см. Circulus vitiosus), в результате чего патол. процесс становится хроническим.

Патогенез большинства внесуставных (системных) проявлений Р. а. связан с развитием васкулита (см.), а также, возможно, с непосредственным повреждением тканей сенсибилизированными лимфоцитами или аутоантителами.

Экспериментальные данные

Экспериментальной или природной модели, адекватно имитирующей Р. а., пока не найдено, что, безусловно, затрудняет изучение его этиологии и патогенеза. Тем не менее в эксперименте удается получить подострое или хрон. воспаление суставов, напоминающее в определенной степени изменения, наблюдающиеся при Р. а.

Наибольшее распространение, гл. обр. с целью экспериментального изучения противоревматических средств, получил так наз. адъювантный артрит, вызываемый у крыс при внутрикожном введении полного адъюванта Фрейнда. Примерно через 2 нед. после этого развивается полиартрит с периартритом, к-рый продолжается в течение нескольких недель и затем самостоятельно стихает.

Характерной особенностью является развитие кальцификации околосуставных тканей, что приводит к анкилозам суставов. Установлено, что «артритогенными» свойствами обладают пептид огликаны, состоящие из цепи чередующихся молекул N-ацетилмурамовой к-ты, с к-рой соединен тетрапептид определенного состава. Пептид огликаны указанного состава являются структурными компонентами внутренних мембран бактерий самых различных типов.

Существует также модель хрон. артрита, разработанная Кроматри (W. Y. Cromatrie) с соавт. При внут-рибрюшинном введении крысам стерильной водной суспензии фрагментов клеточной стенки различных бактерий (обычно стрептококков) развивается хрон. полиартрит, характеризующийся эрозивным процессом. Предполагается, что в данном случае, как и при адъювантном артрите, основное патогенетическое значение имеют пептид огликаны клеточной стенки.

Природной моделью Р. а. в определенной мере можно считать эризипелоид — инф. заболевание свиней, вызываемое Erysipelothrix rhusiopathiae и характеризующееся острым или хрон. артритом. При этом отмечается утолщение синовиальной оболочки, развитие в ней ворсин и значительной лимфоидной инфильтрации, т. е. изменений, напоминающих ревматоидный синовит.

Патологическая анатомия

Для Р. а. характерно вовлечение в патол. процесс многих органов и систем, но преимущественно поражаются суставы.

В основе тканевых повреждений при этом заболевании лежит иммунное воспаление, выражающееся в форме гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Включение факторов гуморальной аллергии (см.) подтверждается признаками резкого усиления сосудистой проницаемости, присутствием в участках поражения иммуноглобулинов и комплемента, полиморфно-ядерных лейкоцитов, плазмобластов, пролиферативно-деструктивным характером васкулита. Морфол.

Рис. 7. Рентгенограммы дистальных отделов стоп в норме (а) и при 3-й (по схеме Стайнброккера) стадии ревматоидного артрита (б): в отличие от нормы на рис. б отмечаются околосуставной остеопороз и кистовидные разрежения костной ткани (1), суставные щели плюснефаланговых суставов сужены (2), видны краевые эрозии костей преимущественно в области IV—V плюснефаланговых суставов (3).

выражением клеточной гиперчувствительности является наличие большого числа бластных форм Т-лимфоцитов (см. Иммунокомпетентные клетки) и макрофагов (см.) с признаками интенсивно протекающего фагоцитоза (см.) в пораженных тканях. В развитии тканевых и органных повреждений при Р. а. ведущую роль играют микроциркуляторные нарушения и лизосомные ферменты.

В суставах при развернутой клин, картине заболевания обнаруживается ворсинчатое разрастание синовиальной оболочки (рис. 1), в части случаев наползающей в виде паннуса на поверхность суставного хряща. При этом в суставном хряще определяются эрозии, трещины, щели; его остатки сухие и зернистые на вид. В суставных полостях обнаруживается увеличенное количество вязкой мутной синовиальной жидкости, постоянно отмечается утолщение и склероз суставной капсулы, имеются фиброзные спайки.

В гистол. картине синовита выделяют следующие изменения: 1) поражение сосудов микроциркуляторного русла; 2) гиперплазию и гипертрофию синовиальных клеток; 3) воспалительную клеточную инфильтрацию; 4) разрастание грануляционной ткани, склероз, липоматоз синовиальной собственной пластинки. Повышается проницаемость стенок сосудов микроциркулятор-ного русла, сопровождающаяся выходом фибринозного экссудата и образованием очагов фибриноида в синовиальной собственной пластинке и фибриноподобных наложений на поверхности синовиальной оболочки.

Иммуноморфологически в очагах фибриноида и в фибриноподобных наложениях выявляются фибрин, иммуноглобулины (G, А, М) и С3-фракция комплемента. При обострении воспаления постоянно отмечается продуктивный или продуктивно-деструктивный васкулит с фиксацией в сосудистой стенке иммуноглобулинов и комплемента. В глубоких слоях синовиальной оболочки (см.

) изредка определяются ревматоидные узелки — небольшие участки фибриноидного некроза, окруженные макрофагами и лимфоцитами. В 80% случаев встречается гиперплазия и гипертрофия синовиоцитов с характерным палисадообразным их расположением (рис. 2). С помощью электронно-микроскопического исследования обнаружено, что гипертрофия синовиоцитов происходит за счет гиперплазии их органелл, особенно зернистой эндоплазматической сети, полисом, аппарата Гольджи и лизосом (рис. 3).

В гиперплазии ворсинчатого слоя синовиальной оболочки участвуют синовиоциты всех трех типов (А, В и С). На ранних стадиях обострения воспаления клеточная инфильтрация в синовиальной оболочке скудная, представлена лимфоцитами, макрофагами и полиморфно-ядерными лейкоцитами. В дальнейшем отмечается лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация (рис.

4), иногда с формированием лимфоидных фолликулов. Параллельно при иммунофлюоресцентном изучении Т- и В-лимфоцитов синовиальной оболочки при Р. а. Банкхерст (A. D. Bankhurst) с соавт. (1976) выявил преобладание Т-лимфоцитов. В синовиальной оболочке отмечается значительная пролиферация фибробластов. В синовиальной собственной пластинке и фиброзном слое наблюдается разрастание грануляционной ткани с исходом в склероз (см.) и липоматоз (см.).

Разрушение суставного хряща происходит гл. обр. за счет паннуса. Хрящ под паннусом истончен, имеет глубокие трещины, отмечаются эозинофилия основного вещества и уменьшение количества хондроцитов с нарушением зональности их расположения. При отсутствии паннуса изменения в суставном хряще захватывают обычно поверхностную зону, в к-рой выявляются небольшие узуры, фибриллярность матрикса, дистрофические изменения хонд-роцитов, а также резкое уменьшение содержания гликозаминогликанов.

В патол. процесс при Р. а. могут вовлекаться практически все внутренние органы. Наиболее часто поражаются почки, в к-рых выявляется амилоидоз (см.), реже гломерулонефрит (см.) и пиелонефрит (см.). Иногда наблюдается амилоидоз печени, жел .-киш. тракта, сердца, селезенки. Поражение сердца и легких наиболее часто связано с полисерозитом (см.

Рис. 8. Рентгенограммы кистей в норме (а) и при 3-й (по схеме Стайнброккера) стадии ревматоидного артрита (б): в отличие от нормы на рис. б отмечаются околосуставной остеопороз (1), сужение суставных щелей (2), краевые эрозии костей в области суставов (3),

) или его последствиями в виде фиброзных спаек в полостях. В нек-рых случаях обнаруживается клапанный эндокардит (см.) с формированием порока сердца, миокардит (см.) и кардиосклероз (см.), коронарит (см.) и коронаросклероз, хроническая пневмония (см.) и пневмосклероз (см.), обусловленные основным патол. процессом. В сердце и легких могут встречаться ревматоидные узелки.

Изменения в ц. н. с., как и в других органах, связаны с васкулитом, сопровождающимся гибелью нервных клеток, демиелинизацией и глыбчатым распадом осевых цилиндров аксонов. В скелетных мышцах при высокой общей активности заболевания отмечается картина локального миозита (см.). В единичных случаях в подкожной клетчатке выявляются ревматоидные узлы, к-рые на разрезе имеют вид крошащихся серо-желтых масс, окруженных фиброзной капсулой.

Клиническая картина

В соответствии с принятой в СССР рабочей классификацией выделяют Р. а., проявляющийся моно-, олиго- или полиартритом, Р. а. с системными (внесуставными) проявлениями. К особым формам Р. а. относят синдром Фелти (см. Фелти синдром), синдром Каплана (см. Каплана синдром), синдром Шегрена (см. Шегрена синдром). Различают также серопозитивный Р. а.

Так, при обнаружении стойко высоких титров ревматоидных факторов Р. а. характеризуется упорным течением, быстрым нарастанием эрозивно-деструктивного процесса в суставах и развитием различных проявлений ревматоидного васкулита. Серонегативный Р. а., напротив, протекает более доброкачественно и характеризуется поражением меньшего числа суставов;

внесуставные признаки, как правило, не обнаруживаются. Кроме того, отсутствие ревматоидных факторов требует исключения других вариантов хрон. артритов (см. Артриты). В классификации также выделяются три степени активности в зависимости от выраженности артрита, числа пораженных суставов, внесуставных проявлений и изменений показателей активности воспаления, а также варианта течения — быстро прогрессирующее и медленно прогрессирующее. В классификации также отражены рентгенол. стадии процесса по схеме Стайнброккера (см. ниже) и три степени функциональной недостаточности суставов.

Начало болезни может быть острым и подострым, но наиболее типично постепенное медленное развитие, при к-ром как бы исподволь появляются стойкие боли, ощущение скованности и припухлость суставов. В ряде случаев больные отмечают связь этих явлений с различными (в основном острыми респираторными) инфекциями, травмами, нервным перенапряжением, беременностью и родами.

Обычно сначала поражается небольшое число суставов, чаще проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы, а также лучезапястные, межзапястные и коленные. Характерно симметричное поражение суставов. При поражении проксимальных межфаланговых суставов пальцы руки приобретают веретенообразную форму (цветн. рис. 1).

Рис. 9. Рентгенограммы кистей при 4-й (по схеме Стайнброккера) стадии ревматоидного артрита: а — распространенный остеопороз, сушение межсуставных щелей, выраженные деструктивные изменения, включая остеолиз проксимальных межфаланговых суставов (указаны стрелками); на рис. б наряду с этим отмечается костный анкилоз всех межзапястных суставов (указан стрелкой).

У взрослых редко встречается вариант Р. а., характеризующийся острым началом, высокой твхмпера-турой, а также наличием различных внесуставных проявлений, что более типично для ювенильного Р. а. Высокая температурная реакция с ознобами — первый и наиболее выраженный симптом этого варианта болезни. На первое место в клин, картине выступают также симптомы интоксикации (см.

), признаки системности процесса (серозиты, кардит, увеличение лимф, узлов, печени, селезенки), лейкоцитоз, ускорение РОЭ. Явления артрита вначале могут вообще отсутствовать (отмечаются только полиартралгии) либо быть умеренно выраженными. Лишь спустя несколько недель или даже месяцев проявляется стойкий суставной синдром. В дальнейшвхМ нередко сохраняется тенденция к агрессивному течению болезни с сохранением в периоды обострений лихорадки.

Редко начальные проявления Р. а. носят характер рецидивирующего артрита, в ряде случаев неотличимого от палиндромного ревматизма (см.). Артрит одного или нескольких суставов развивается остро или по-достро и без лечения бесследно проходит через небольшой промежуток времени. Повторяющиеся атаки артрита могут в течение ряда лет предшествовать развитию типичного стойкого полиартрита (см.).

В типичных случаях при осмотре отмечаются припухлость пораженных суставов, их болезненность при пальпации и сжатии (симптом сжатия кистей, стоп и др.), гипертермия кожи в области суставов, цвет к-рой, как правило, не изменен. Уже в самом начале болезни отмечается один из наиболее характерных признаков заболевания — симметричность поражения суставов.

Нередко развивается воспаление влагалищ сухожилий и самих сухожилий. Типично поражение влагалища сухожилий разгибателей пальцев, расположенного в области лучезапястного и межзапястного суставов, к-рое может привести к сдавлению срединного нерва, что сопровождается парестезиями в III — IV пальцах и атрофией мышц возвышения большого пальца (синдром запястного канала).

Вследствие поражения сухожилий мышц, прикрепляющихся к плечевой кости, может наблюдаться плечелопаточный периартрит (см.). Выраженное воспаление сумки пол упер епончатой мышцы, скопление в ней экссудата сопровождается ее растяжением и может привести к появлению в подколенной ямке пальпируемого образования — так наз. кисты Бейкера, или кисты полуперепончатой синовиальной сумки (см. Подколенная ямка).

В большинстве случаев отмечается медленное, неуклонное прогрессирование заболевания. Выраженность клин, проявлений обычно возрастает после различных инф. болезней, травм, повышенной инсоляции, переохлаждения, родов, а нередко без видимых причин. На ранних этапах заболевания могут отмечаться спонтанные ремиссии, чаще непродолжительные.

Постепенно в процесс вовлекаются другие суставы, развивается деструкция хряща и субхондральной костной пластинки, нарушается функция суставов. При Р. а. могут поражаться любые суставы, включая височно-нижнечелюстные, грудиноключичные, акромиально-ключичные, суставы слуховых косточек, хрящей гортани, а также позвоночные суставы шейного отдела позвоночника.

Стойкий синовит (см.), а также воспаление суставной капсулы, сухожилий и их влагалищ и сумок, сообщающихся с суставами, приводят со временем к развитию деформаций суставов, контрактур, подвывихов, анкилозов. Нек-рые виды деформаций суставов типичны почти исключительно для Р. а. К ним относятся деформация пальцев кисти в виде «шеи лебедя» (цветн. рис.

2) — сгибательная контрактура пястно-фаланговых суставов с переразгибанием в проксимальных и сгибанием в дистальных межфаланговых суставах, деформация пальца в виде «пуговичной петли» — сгибательная контрактура проксимального и переразгибание дистального межфалангового суставов (положение пальца при застегивании пуговицы), подвывих пястно-фаланговых суставов с отклонением пальцев в локтевую сторону (кисть в виде плавника моржа). Эти три типа деформаций составляют понятие так наз. ревматоидной кисти.

Молоточковидная деформация пальцев стопы, подвывихи плюснефаланговых суставов с развитием плоскостопия (см.), hallux valgus (см.), а при поражении голеностопного сустава также и вальгусного отклонения стопы, носят название ревматоидной стопы. Типично также развитие сгибательных контрактур локтевых и коленных суставов.

Характер поражения разных суставов у одного больного может быть различным: в одних суставах преобладают воспалительные изменения, гипертермия, боль, в других — утолщение периартикулярных тканей, сгибательные контрактуры. Но чаще эти изменения сочетаются в одном суставе. Стойкое поражение суставов сопровождается уменьшением массы прилежащих мышц. Мышечная атрофия раньше развивается и наиболее выражена на тыле кисти при артрите мелких суставов (см. Атрофия мышечная).

Внесуставные проявления Р. а. и поражения внутренних органов редко выступают на первый план. Их частота увеличивается по мере прогрессирования заболевания, особенно при полиартикулярных и серопозитивных формах. Чаще других встречаются подкожные ревматоидные узелки, полиневропатия и ревматоидный васкулит.

Подкожные ревматоидные узелки (обычно безболезненные, умеренно плотные, небольших размеров) чаще располагаются в области локтевого отростка и проксимальной части локтевой кости (цветн. рис. 3), а также в области суставов пальцев кистей, больших вертелов, на апоневрозе сухожильного шлема черепа и др.

Полиневропатия — проявление ва-скулита сосудов, питающих периферические нервы (vasa nervorum). Характерно поражение дистальных отделов нервных стволов, чаще всего общего малоберцового нерва, с развитием нарушений чувствительности. Больных беспокоят онемение, жжение, зябкость в дистальных отделах конечностей. При пальпации отмечается болезненность не только пораженных суставов, но и окружающих тканей.

Ревматоидный васкулит (поражаются гл. обр. сосуды мелкого и среднего калибра) лежит в основе ряда других, реже встречающихся вне-суставных проявлений: точечных участков некроза, расположенных чаще всего в области ложа ногтя,— так наз. дигитальный артериит (цветн. рис. 4), безболезненных язв, располагающихся обычно на нижней трети голени (цветн. рис. 5), эписклерита, микроинфарктов или кровоизлияний в бассейне легочных, мозговых, коронарных или брыжеечных сосудов.

Клин, признаки поражения внутренних органов отмечаются относительно редко. Помимо перикардита, могут наблюдаться изменения, обусловленные миокардитом (преимущественно очаговым) и эндокардитом. Известны случаи формирования пороков сердца, почти исключительно в виде изолированной недостаточности митрального (левого предсердно-желудочкового) клапана или клапанов аорты;

Диагноз

Ни один отдельно взятый симптом не является специфичным для Р. а. Лишь сочетание таких клин, признаков, как поражение преимущественно мелких суставов кистей и стоп, симметричность, эрозивный характер и стойкость артрита, своеобразие внесуставных проявлений (подкожные узелки, полиневропатия), а также средние и высокие титры ревматоидных факторов в сыворотке крови позволяют с большой достоверностью диагностировать Р. а.

Для диагностики Р. а. на ранних стадиях болезни можно пользоваться диагностическими критериями, предложенными Американской ревматологической ассоциацией. К ним относятся 11 следующих симптомов и признаков: 1) утренняя скованность; 2) боль при движениях или болезненность хотя бы одного сустава; 3) припухлость сустава; 4) припухлость по крайней мере еще одного сустава, обнаруженная с интервалом не более 3 мес.;

5) симметричность припухания суставов; 6) подкожные узелки; 7) типичные рентгенол. изменения суставов, включая околосуставной остеопороз; 8) обнаружение ревматоидных факторов в сыворотке крови; 9) присущие Р. а. изменения синовиальной жидкости; 10) характерные изменения синовиальной оболочки суставной капсулы; 11) наличие ревматоидных узелков характерного гистол. строения (симптомы, обозначенные цифрами 1—5, должны наблюдаться в течение не менее 6 нед).

При наличии семи симптомов устанавливают диагноз классического ревматоидного артрита, пяти — определенного ревматоидного артрита, трех — вероятного Р. а. Для постановки диагноза Р. а. в соответствии с указанными критериями необходимо также предварительно исключить целый ряд болезней суставов и других заболеваний, для к-рых характерно поражение суставов (см. Суставы).

Для Р. а. характерен ряд нарушений лаб. показателей. У преобладающего большинства больных отмечается повышение неспецифических показателей воспаления: ускорение РОЭ, повышение содержания фибриногена, серомукоида, альфа-2-глобулинов сыворотки крови и др., a также появление C-реактивного белка (см.). Эти изменения выявляются, как правило, уже в начале заболевания, и выраженность их обычно зависит от активности процесса. Во многих случаях наблюдается нормоцитарная гипохромная анемия (см. Железодефицитная анемия), степень к-рой обычно также соответствует активности заболевания.

Для Р. а. типичен ряд иммунол. нарушений, в первую очередь наличие в 70—80% случаев ревматоидных факторов в сыворотке крови и синовиальной жидкости. Частота обнаружения ревматоидных факторов возрастает по мере прогрессирования заболевания. В клин, практике ревматоидные факторы определяют с помощью реакции Вол ера — Роуза (к сыворотке крови больного добавляют эритроциты барана, нагруженные нативным гамма-глобулином кролика), латекс-теста (использование частиц латекса с адсорбированным на них гамма-глобулином человека), и, реже, пробы с дерматолом, к-рую проводят как латекс-тест, но вместо латекса используют частицы дерматола.

Синовиальная жидкость (см.) при Р. а. характеризуется низкой вязкостью, наличием в ней гл. обр. нейтрофилов (до 50% от общего числа лейкоцитов, составляющих обычно не более 10 000 в 1 мкл), нек-рые из них — так наз. рагоциты — содержат включения в виде гроздьев винограда, представляющих собой фагоцитированные иммунные комплексы.

Помощь в диагностике Р. а. оказывает морфол. исследование кусочков синовиальной оболочки суставов, полученной при пункционной биопсии (см.) или синовэктомии (см.). К характерным гистол. признакам ревматоидного синовита относятся: ревматоидные узелки, выраженная пролиферация синовиоцитов с палисадообразным расположением клеток, диффузная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, лимфоидные фолликулы, ангиоматоз, большое количество фибробластов в синовиальной собственной пластинке.

Рентгенодиагностика. В задачи рентгенодиагностики входит, помимо распознавания болезни, также оценка характера, тяжести и распространенности изменений костно-суставного аппарата, определение стадии, а при повторных исследованиях оценка эволюции заболевания. Наиболее распространенной методикой рентгенол. исследования является стандартная рентгенография суставов.

Более детальное изображение структуры кости можно получить, используя безэкранную рентгенографию. Томография (см.) при Р. а. применяется крайне редко и имеет лишь вспомогательное значение. Поскольку наиболее характерные для Р. а. рентгенол. изменения обнаруживаются у взрослых в кистях и дистальных отделах стоп, а у детей, кроме того, и в шейном отделе позвоночника, эти области исследуют в первую очередь. Динамика рентгенол. изменений при Р. а. отличается медленным темпом, что делает излишним частое повторение исследования.

Продолжительность рентгенонегативного периода при Р. а. значительно варьирует и чаще всего составляет от нескольких недель до 1—2 мес. Ревматоидному артриту свойственны симметричность изменений суставов и склонность этих изменений к прогрессированию. Прогрессируют выявляемые рентгенологические изменения неравномерно, ускоряясь при обострениях болезни и замедляясь, вплоть до полной стабилизации, в периоды ремиссий.

При Р. а. обнаруживаются разнообразные рентгенол. симптомы, ни один из к-рых нельзя считать патогномоничным. Ранние рентгенол. изменения при Р. а. являются неспецифичными, т. к. свойственны всем артритам (см.), и характеризуются утолщением мягких тканей в области пораженных суставов и околосуставным остеопорозом (см.). На ранней стадии более чем у половины больных Р. а. отмечаются также кистовидные просветления в ближайших к суставам участках костей.

В дальнейшем присоединяется сужение суставных щелей, эрозии костей, подвывихи и вывихи (рис. 7, 8). Часто на фоне описанных изменений на краях суставных поверхностей формируются остеофиты — проявление вторичного артроза. Тяжелое ревматоидное поражение суставов может приводить к их анкилозиро-ванию; в случаях особо неблагоприятного течения возможен остеолиз ближайших к суставам отделов костей (рис. 9). Как редкие рентгенол. симптомы встречаются периоститы (см.), асептические остеонекрозы (см. Остеохондропатия).

На основании рентгенол. изменений суставов выделяют стадии Р. а. Из многочисленных схем наиболее известна схема Стайнброккера, согласно к-рой выделяют 4 стадии ревматоидного артрита. К 1-й стадии относят случаи с околосуставным остеопорозом (см.), но без сужения суставных щелей и эрозии костей. Если к оетеопорозу присоединяется сужение суставных щелей, то это соответствует 2-й стадии.

Дифференциальная диагностика представляет трудности обычно лишь на ранних стадиях Р. а. при отсутствии рентгенол. признаков эрозивного артрита и ревматоидных факторов в сыворотке крови. Чаще всего дифференциальный диагноз проводят с нек-рыми вариантами таких заболеваний, как болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, псориатический артрит, остеоартроз, подагра (см.).

Поражение периферических суставов при болезни Бехтерева (см. Бехтерева болезнь) в ряде случаев, однако, слабовыраженные (требующие целенаправленного поиска) или кратковременные.

Поражение суставов при псориатическом артрите (см. Артриты), как правило, отличается от Р. а. несимметричностью, наличием периартикулярного отека, вовлечением в процесс дистальных межфаланговых суставов кистей. Важное значение имеет обнаружение типичных изменений кожи. Однако они могут быть непостоянными, небольшими по размерам и локализоваться, напр., только на волосистой части головы или ногтях, что при недостаточно внимательном осмотре может привести к диагностической ошибке.

Вторичный синовит при деформирующем остеоартрозе (см. Артрозы) с преимущественным поражением суставов кистей отличается от Р. а. тем, что возникает только в тех суставах, к-рые наиболее часто вовлекаются в процесс именно при остеоартрозе (дистальных, реже проксимальных межфаланговых), и практически не встречается в пястно-фаланговых суставах, как правило страдающих Р. а., а также отсутствием ревматоидных факторов.

Лечение

Существует большое количество различных методов лечения Р. а., выбор к-рых зависит от формы болезни, степени ее активности, течения, характера изменений суставов, внес уставных проявлений и других факторов. Основное значение в лечении имеют лекарственные средства.

При отсутствии клин, признаков внесуставных проявлений лечение, как правило, следует начинать с подбора нестероидных противовоспалительных средств. Из препаратов этой группы чаще используют ацетилсалициловую к-ту, бутадион, индометацин, ибупрофен, вольтарен, напроксен — быстродействующие средства, максимальный терапевтический эффект к-рых проявляется через 2—3 нед.

Широко применяют внутрисуставное введение кортикостероидов (суспензии гидрокортизона и препаратов пролонгированного действия — кеналог, депомедрол), что особенно целесообразно при поражении небольшого числа в основном крупных суставов. Назначение кортикостероидов внутрь абсолютно показано лишь у больных с генерализованным васку-литом, особенно при высокой температурной реакции.

Препаратом выбора является преднизолон, дозу к-рого подбирают индивидуально (обычно 20—30 мг, реже до 60 мг в сутки). Во всех остальных случаях применение кортикостероидов является вынужденной и, что особенно важно, временной мерой. Необходимость в этом возникает, как правило, при множественном поражении суставов с выраженным болевым синдромом, к-рый не удается подавить с помощью нестероидных противовоспалительных средств п внутрисуставного введения кортикостероидов.

Суточная доза преднизолона в таких случаях не должна превышать 10 мг. Лечение кортикостероидами при Р. а. само по себе не дает возможности контролировать в достаточной мере явления артрита и замедлять прогрессирование процесса. При стихании активности заболевания необходимо во всех случаях пытаться постепенно снизить дозу и полностью отменить кортикостероидный препарат, заменив его противоревматическими средствами, обладающими медленным действием.

Сохранение выраженных клин, проявлений и прогрессирование болезни несмотря на лечение нестероидными противовоспалительными средствами является показанием для применения противоревматических средств медленного действия (так наз. базисных средств). К ним относятся производные хинолина (дела-гил, плаквенил), соли золота (кри-занол), D-пеницилламин, левамизол и цитостатические иммунодепрессанты.

В связи с медленным развитием эффекта (отчетливые признаки улучшения появляются лишь через 3 мес., а максимальный эффект — не ранее чем через 6 мес. непрерывного лечения) применять эти средства следует длительно. При этом необходимо регулярно контролировать ход лечения, т. к. они довольно часто вызывают различные, иногда серьезные побочные реакции.

Выбирают то или иное средство этой группы, как правило, произвольно (кроме иммунодепрессантов), имеет значение лишь наличие противопоказаний к применению конкретного препарата. Делагил назначают по 0,25 г в сутки. При этом 1 раз в 3—4 мес. необходим осмотр больного окулистом для предупреждения осложнений со стороны органа зрения.

Кри-занол вводят внутримышечно по 17—51 мг на инъекцию (в ампуле 5% р-ра кризанола содержится 34 мг кристаллического золота). D-пеницилламин назначают по 300 мг в сутки в течение первых 3 мес., затем при отсутствии эффекта суточную дозу каждые 4 нед. увеличивают на 150 мг. Максимальная суточная доза препарата обычно не должна превышать 750—900 мг.

При применении кризанола и D-пеницилламина необходимо еженедельно проводить исследования мочи и крови с целью диагностики и предупреждения развития лекарственной нефропатии и цитопении. Левамизол назначают по 150 мг в сутки в течение одного или трех последовательных дней каждой недели или ежедневно с обязательным еженедельным исследованием числа лейкоцитов крови.

При значительном улучшении состояния больного через 6—8 мес. после начала лечения целесообразно продолжить лечение в течение того промежутка времени (подчас годы), пока сохраняется достигнутый эффект. При отсутствии положительного результата в течение 6—8 мес. назначают другой препарат данной группы.

Цитостатические иммунодепрессанты также относятся к медленно действующим средствам, но Применяют их обычно в последнюю очередь. Однако в ряде случаев при генерализованном васкулите, полиневропатии, выраженных признаках поражения внутренних органов (нефрит, альвеолит) иммунодепрессанты являются препаратами выбора. Используют обычно хлорбутин (суточная доза 8—12 мг), азатиоприн и, реже, циклофосфамид (100—150 мг в сутки). При этом 1 раз в неделю проводят общий анализ крови.

Большое значение имеет леч. физкультура, занятия к-рой должны проводиться ежедневно и ограничиваются лишь при высокой активности болезни и значительно выраженном болевом синдроме. При стихании активности Р. а. большинству больных показан массаж (см.).

Физические методы лечения применяют в комплексной терапии Р. а. с целью местного воздействия на воспалительный процесс в суставах, активизации регуляторных систем и процессов восстановления. Физиотерапия показана в любой стадии Р. а. при минимальной или средней активности заболевания, отсутствии ярких внесуставных проявлений. Противовоспалительное действие оказывают индуктотермия и дециметровые волны, к-рые применяют на область суставов при незначительных экссудативных явлениях.

При выраженной экссудативной реакции в суставах противовоспалительное действие оказывают УФ-излучение, электрофорез (см.) и фонофорез (см. Ультразвуковая терапия) противовоспалительных средств. Индуктотермию (см.) пораженных суставов проводят с помощью индуктора (кабеля или диска) в слаботепловой или тепловой дозе в течение 10—15 мин.

С целью стимуляции синтеза глюкокортикостероидов надпочечниками применяют воздействие индуктотермии и дециметровых волн на область проекции надпочечников (уровень нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника, Th10—L4) в тех же дозах, что и на область суставов.

УФ-облучение рекомендуют проводить в эритемных дозах (5—6 процедур). При выраженных экссудативных явлениях применяют фонофорез суспензии гидрокортизона или электрофорез анальгина (2—5% р-р), при к-рых противовоспалительный эффект лекарственных средств сочетается с действием ультразвука или постоянного тока. Назначают аппликации с диметилсульфоксидом (см.

), к-рый оказывает противовоспалительное действие, способствует более глубокому проникновению через кожу лекарственных средств, применяемых в смеси с ним, напр, гепарина, анальгина. При преобладании пролиферативных изменений в суставах больным с минимальной активностью процесса показана ультразвуковая терапия (интенсивность 0,2—0,6 вт/см2, по 4—6 мин.

на сустав, на курс 8—12 процедур). Противопоказана ультразвуковая терапия при высокой активности и системных проявлениях Р. а., а также сопутствующих ишемической болезни сердца и тиреотоксикозе. Рассасывающее действие диметилсульфок-сида на фиброзную ткань используют для лечения сгибательных контрактур. Этот метод противопоказан при аллергии к препарату.

При преобладании фиброзных изменений суставов и мышечных контрактур проводят аппликации грязи (см. Грязелечение), озокерита (см. Озокеритолечение) и парафина (см. Парафинолечение).

Больным с минимальной активностью Р. а. показана бальнеотерапия (см.): радоновые ванны (40—80 нкюри/л), сульфидные (концентрация сероводорода 50—100 мг/л), хлоридные натриевые (20 г/л), йодобромные, а также нафталановые ванны с температурой воды 36—38° длительностью от 8 до 15 мин. (на курс 8—12 процедур). Бальнеотерапия и теплолечение противопоказаны при высокой активности процесса, наличии выраженных экссудативных явлений в суставах, внесуставных проявлений, а также при общих противопоказаниях к отдельным видам бальнеотерапии и теплолечения.

Хирургическую коррекцию изменений суставов при Р. а. производят обычно лишь в поздних стадиях болезни, при развитии значительных функциональных нарушений — сгибательных контрактур, подвывихов, анкилозов суставов. Выбор метода оперативного лечения зависит от характера поражения отдельных суставов: синовэктомия (см.), протезирование суставов (см.

Прогноз для жизни в большинстве случаев благоприятный. По данным Рейгена и Фаррингтона (С. Ragan, Е. Farrington, 1964), худший прогноз в отношении функционального состояния суставов отмечается в тех случаях, когда Р. а. начинается в возрасте до 30 лет, при сохраняющейся активности Р. а. в течение более чем одного года от начала болезни, при наличии подкожных ревматоидных узелков и высокого титра ревматоидных факторов в сыворотке крови. Прогноз ухудшается также при появлении у больного клин, признаков васкулита, развитии синдрома Шегрена, амилоидоза.

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит (син. ювенильный хронический артрит) — особая форма ревматоидного артрита, развивающаяся у детей в возрасте до 16 лет и характеризующаяся острым началом, лихорадкой, внесуставными проявлениями, поражением небольшого числа суставов (моно-, олигоартрит), преимущественно крупных (коленных, голеностопных), и частым вовлечением суставов шейного отдела позвоночника, а также частым развитием увеита (см.), редким обнаружением ревматоидных факторов в сыворотке крови, более благоприятным течением и прогнозом.

Распространенность ювенильного Р. а., по данным ряда исследователей, составляет 0,01—0,001% среди детского населения. У детей грудного возраста случаи заболевания редки; чаще (в 1,5—2 раза) болеют девочки.

Этиология и патогенез изучены недостаточно и рассматриваются обычно с тех же позиций, что и при Р. а. у взрослых. Однако при ювенильном Р. а. обращают на себя внимание определенные генетические особенности, в частности распределение антигенов гистосовместимости (см. Иммунитет трансплантационный). Так, по данным Финка и Стастни (С. W. Fink, P.

Stastny, 1979), при ювенильном Р. а. реже, чем в популяции, и реже, чем при Р. а. у взрослых, определяется HLA Dw 4 и значительно чаще HLA ТМо, особенно при моно- и олигоартикулярном вариантах. При моноартрите и олигоартикулярном варианте также часто определяются HLA Dw 7 и Dw 8. По сравнению с Р. а. у взрослых при ювенильном Р. а. крайне редко выявляется HLA DRw 4.

Эти данные, как и особенности иммунных нарушений, течения и прогноза заболевания, побуждают ряд ученых обсуждать вопрос о его нозологической самостоятельности. С другой стороны, существует мнение, что ювенильный Р. а. представляет собой сборную группу хронических воспалительных заболеваний суставов различной этиологии. Оно основывается гл. обр.

В связи с этим на Международном рабочем совещании педиатров-рев-матологов (1977) было предложено отдавать предпочтение термину «ювенильный хронический артрит».

Характер тканевых повреждений при ювенильном Р. а. в целом не отличается от описанных изменений при Р. а. у взрослых. Однако у детей отмечают более слабую гиперпластическую клеточную реакцию и воспалительную инфильтрацию в синовиальной оболочке, реже находят эрозии в суставном хряще.

Основные признаки поражения суставов при ювенильном Р. а. такие же, как и при Р. а. у взрослых: боль, припухлость, утренняя скованность. Выраженность болей в суставах у детей обычно меньше, чем у взрослых, иногда, несмотря на припухлость сустава и болезненность его при пальпации, жалобы на боли вообще отсутствуют. Дети младшего возраста редко жалуются на утреннюю скованность, к-рую можно выявить лишь при внимательном наблюдении за их поведением. Нередко отмечаются такие общие симптомы, как слабость, повышенная утомляемость и раздражительность, снижение аппетита, похудание, субфеб-рильная температура.

При ювенильном Р. а. реже отмечается артрит мелких суставов кистей и стоп. Примерно у 1/3 больных наблюдается вовлечение межпозвоночных суставов шейного отдела позвоночника (особенно С2—С3) с болями и ограничением движений. Часто отмечается артрит височно-нижнечелюстных суставов (см.). Примерно у 25% больных обычно через несколько лет от начала заболевания при рентгенол.

Характерными чертами ювенильного Р. а. являются замедление физического развития, отставание в росте, а также нарушения роста отдельных сегментов скелета в связи с поражением близлежащих суставов, напр, недоразвитие нижней челюсти — микрогения (рис. 10), укорочение или удлинение фаланг пальцев или других костей.

Принято выделять три клин, варианта начала ювенильного Р. а. (по совокупности симптомов, развивающихся в течение 4—6 мес. болезни): полиартикулярный, моно-, олигоартикулярный и системный.

Полиартрит (см.) с самого начала болезни отмечается примерно у 50% больных. Полиартикулярный вариант в большей мере, чем другие, на-ломинает Р. а. у взрослых, но число пораженных суставов обычно меньше; у многих больных отмечается спопдилоартрит (см.) шейного отдела позвоночника. Чаще, чем при других вариантах, выявляются ревматоидные факторы (см.

Моно-, олигоартикулярный вариант начала ювенильного Р. а. отмечается примерно у 1/3 больных. Преимущественно поражаются коленные, голеностопные, кистевые суставы. У многих больных долгое время может наблюдаться моноартрит какого-либо из этих суставов (чаще коленного). Характерны умеренно и слабо выраженные экссудативные изменения суставов, редкость поражения шейного отдела позвоночника, системных проявлений (за исключением увеита) и появления ревматоидного фактора в сыворотке крови, минимальные отклонения со стороны лаб.

показателей, свидетельствующих о воспалении. Примерно у 20% больных с этим вариантом начала ювенильного Р. а., как правило у девочек, в сыворотке крови выявляется антинуклеар-ный фактор. Именно у них чаще развивается увеит. С течением времени у 50—60% больных сохраняется умеренно выраженный олигоартрит, вовлечения новых суставов не отмечается.

Системный вариант начала ювенильного Р. а. характеризуется высокой лихорадкой, наличием ревматоидной сыпи, гепатоспленомегалии, генерализованной лимфаденопатии, серозита, выраженного лейкоцитоза в крови и носит название синдрома Стилла. У нек-рых детей артрит развивается лишь через несколько недель или даже месяцев после начала лихорадки и других внесуставных проявлений болезни.

Ревматоидные факторы обычно не выявляются, антинуклеарные антитела встречаются редко, LE-клетки, как правило, не обнаруживаются. Примерно у половины больных с системным вариантом начала ювенильного Р. а. в дальнейшем отмечаются длительные ремиссии с периодическими обострениями, характеризующимися теми же проявлениями, что и вначале.

https://www.youtube.com/watch?v=Re_Z1zxH0VU

У других в течение длительного времени заболевание остается активным, в результате лечения удается уменьшить выраженность внесуставных проявлений, однако главной проблемой становится прогрессирующее поражение суставов. Системный вариант начала ювенильного Р. а. может протекать по типу субсепсиса Висслера — Фанкони (см. Субсепсис аллергический).

Наиболее серьезное внес уставное проявление болезни — хронический увеит (практически не встречающийся при Р. а. у взрослых), в ряде случаев приводящий к слепоте (см.). Увеит чаще развивается у девочек с олигоартикулярным вариантом болезни при наличии в сыворотке крови антинуклеарных антител. Поражение глаз нередко протекает без ярких клин, симптомов, иногда бессимптомно и не имеет параллелизма с выраженностью суставных проявлений болезни.

У 10—20% больных наблюдается высокая температура (38—39°) с ознобами. Лихорадка имеет интермит-тирующий характер, подъемы температуры отмечаются 1—2 раза в сутки, чаще во второй половине дня; она не снижается при лечении антибиотиками и поддается лишь большим дозам ацетилсалициловой к-ты и особенно глюкокортикостероидам. Как правило, высокой температуре сопутствует ревматоидная (розоватого цвета) сыпь, имеющая кореподобный макулезный характер, локализующаяся преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей (цветн. рис. 6).

Типичными внесуставными проявлениями ювенильного Р. а. являются экссудативный перикардит (реже другие проявления серозита — плеврит, перитонит), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, иногда селезенки. Перикардит чаще слабо выражен. Внесуставные проявления (кроме увеита) встречаются, как правило, при системном варианте и значительно реже при полиартикулярном и оли-гоартикулярном вариантах болезни.

Из других системных проявлений при ювенильном Р. а. описаны миокардит, эндокардит (с медленным развитием недостаточности митрального клапана и клапанов аорты), диффузный интерстициальный легочный фиброз, гломерулит (проявляющийся лишь непостоянной микрогематурией). Подкожные узелки, полиневропатия, дигитальный васкулит, столь характерные для Р. а. у взрослых, встречаются лишь в 5— 10% случаев, обычно при наличии ревматоидных факторов в сыворотке крови.

У ряда больных ювенильным ревматоидным артритом обычно через много лет от начала болезни может развиться амилоидоз, гл. обр. почек.

При ювенильном Р. а. наблюдаются те же рентгенол. изменения, что и при Р. а. Характерно более частое, чем при Р. а., развитие артрита мелких суставов шейного отдела позвоночника, иногда с исходом в анкилоз (рис. 11), и нарушения нормального хода развития скелета: ускорение роста трубчатых костей пораженной конечности или, наоборот, недоразвитие отдельных костей (напр., нижней челюсти).

Изменения лаб. показателей неспецифичны. У многих больных отмечается нормоцитарная гипохромная анемия, ускорение РОЭ, повышение уровней фибриногена, осг-глобулинов в сыворотке крови, появление С-реактивного белка. Эти изменения обычно коррелируют с активностью заболевания. Обычен также нейтрофильный лейкоцитоз, особенно выраженный (до 15 000 —50 000 в 1 мкл) при системном варианте болезни.

Ревматоидные факторы в сыворотке крови выявляются не более чем у 20% больных, как правило через длительный срок от начала болезни. У 40% больных определяется анти-нуклеарный фактор (обычно непостоянно и в небольших титрах). Наличие антител к нативной ДНК и LE-клеток ювенильному Р. а. несвойственно. Характер изменений синовиальной жидкости в целом такой же, как и при Р. а. у взрослых, однако в ней реже встречаются ревматоидные факторы и рагоциты.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector